工伤认定申请表

职工姓名		性别	出生日期		年 月 日
身份证号码		联系电话
家庭地址		邮政编码
工作单位		联系电话
单位地址		邮政编码
职业、工种或工作岗位		参加工作时间
事故时间、地点及主要原因		诊断时间
受伤害部位		职业病名称
接触职业病 危害岗位		接触职业病 危害时间
受伤害经过简述（可附页）
申请事项： 申请人签字：  年　 月　 日
用人单位意见： 经办人签字 （公章）   年 　月　 日
社 会 保 险 行 政 部 门 审 查 资 料 和 受 理 意 见	经办人签字：  年　 月　 日
	负责人签字： （公章） 年 月　 日
备注：

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