【案件索引】
一审：四川省泸州市中级人民法院[2001]泸民一初字第4号（2003年10月12日）
二审：四川省高级人民法院[2003]川民终字第563号（2004年4月23日）
【评析】
一、该案属一般人身损害赔偿纠纷而非医疗事故损害赔偿纠纷
对于因医疗行为引起的人身损害纠纷，由于2002年9月1日起国务院颁布的《医疗事故处理条例》（下称条例）正式实施，且其规定的由于医疗事故引起的损害赔偿标准，比《民法通则》及相关司法解释规定的损害赔偿标准（包括当时归人精神损害赔偿范围的死亡赔偿金和残疾赔偿金）规定的赔偿标准要低，因此，最高人民法院以法[2003]20号下发了《关于参照＜医疗事故处理条例＞审理医疗纠纷民事案件的通知》（下称《通知》），明确“条例施行后因医疗事故引起的医疗赔偿纠纷，诉到法院的，参照条例的有关规定办理；因医疗事故以外的原因引起的其他医疗赔偿纠纷，适用民法通则的规定”，将《关于民事诉讼证据的若干规定》（下称证据规定）第七条第（八）项中“因医疗行为引起的侵权诉讼”分为两部分，即因医疗事故引起的医疗赔偿纠纷和因医疗事故以外的原因引起的其他医疗赔偿纠纷，并分别适用不同的法律，最后确定的赔偿数额也当然不同，在其他条件基本相同的情况下，确定为医疗事故，则医院承担的赔偿责任一般要轻一些。
由此规定，在审判实践中便带来医患双方对同一因医疗行为引起的侵权纠纷有不同的理解与定位，患方一般会以因医疗事故以外的原因引起的医疗赔偿纠纷为由起诉，以适用民法通则得到更多的赔偿。2004年5月1日《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》（下称人身损害司法解释）施行后，由于其确定的赔偿额更高，更强化了患方以此为诉因的动力；而医院方在无法举证证明在医疗中无过错及过错与患者的损害无因果关系时，往往会以损害是由医疗事故引起的为由要求适用《条例》以尽可能地减少赔偿额。于是，在诉讼中往往患方要求进行司法鉴定以确定医院方是否有过错，而医院方则会要求进行医疗事故鉴定，以确定是否构成医疗事故。
为解决此审判实践中的实际问题，在人身损害司法解释正式实施前，2004年4月10日最高人民法院民一庭负责人专门就审理医疗纠纷案件的法律适用问题答《人民法院报》记者问，明确“目前根据我国的法律和行政法规的规定，医疗纠纷可以分为两类，一类是医疗事故侵权行为引起的医疗赔偿纠纷案件；另一类是非医疗事故侵权行为或者医疗事故以外的其他原因而引起的医疗赔偿纠纷案件。虽然这两类案件都与医疗行为有关，但是发生的原因不同，前者致害的原因以构成医疗事故为前提，而后者致害的原因是不构成医疗事故的其他医疗过失行为”，“《条例》只是从特别规定的意义上解决了医疗事故这一特殊侵权类型纠纷的责任承担问题，对不属于医疗事故的一般医疗侵权纠纷，还是应当按照《民法通则》的有关规定处理。这里体现的适用法律的‘二元化’，不是法律适用依据不统一，而是法律、法规在适用范围上分工配合的体现”。这样，如何区分是因为医疗事故引起的赔偿纠纷还是因为医疗事故以外的原因引起的赔偿纠纷，就成为审理相关案件适用法律的决定性因素。从字面理解，由于按条例的规定，医疗事故须经医疗事故技术鉴定才能确定，因而经医疗事故技术鉴定确定不属医疗事故及无法进行医疗事故技术鉴定的都可归入“因医疗事故鉴定以外的原因”的范围内。本案就是以此为分类标准进而确定案由的。
本案原告起诉时是以一般人身损害赔偿纠纷为诉因的，而泸医附院以医疗事故进行抗辩并要求进行医疗事故鉴定，但由于经审理泸医附院承认确实重新书写了病历，而病历原件已经毁损，白联军又不同意以自己复印的病历作为鉴定依据，因此根据《医疗事故处理条例》第二十八条规定：“医疗机构提交的有关医疗事故技术鉴定的材料应当包括下列内容：（一）住院患者的病程记录、死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录等病历资料原件；（二）住院患者的住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录等病历资料原件；……。医疗机构无正当理由未依照本条例的规定如实提供相关材料，导致医疗事故技术鉴定不能进行的，应当承担责任。”在泸医附院不能提供手术原始病历原件的情况下，依法不能再进行医疗事故技术鉴定，当然本案就不可能确定是医疗事故引起的赔偿纠纷，只能定性为因医疗事故以外的原因引起的损害赔偿纠纷，并进而排除了条例的适用，只能适用民法通则的有关规定（本案判决时，人身损害司法解释还未实施，不能适用）。这样的处理办法，应该说是符合民法通则、条例及有关司法解释规定精神的，与因医疗行为引起的纠纷由医院承担举证责任的规定也是一致的，且由于医院自身的过错导致不能进行医疗事故技术鉴定，由其承担更重的赔偿责任，也使医院难以抗辩。
从本案引申出有关医疗纠纷定性的问题是：
1．当原告以医疗事故以外的原因引起的损害赔偿纠纷为由起诉后，医院以构成医疗事故进行抗辩并申请进行医疗事故鉴定时，应如何处理?对此有两种不同的认识与做法，一是认为民事诉讼应针对或围绕原告的诉讼请求（上诉人的上诉请求）进行，现原告以医疗事故以外的原因引起的损害赔偿纠纷为由起诉，则不论医院如何进行抗辩，都不能首先确定是否医疗事故，而应以一般人身损害进行审理。另一种意见则相反，认为在由医疗行为引起的纠纷中，医疗事故应处于优先地位，只要医院以医疗事故进行抗辩，则应首先确定是否构成医疗事故，如构成医疗事故，则应按医疗事故进行处理。只有在确定不构成医疗事故，或无法确定是否构成医疗事故时，才能按一般人身损害进行审理。最高人民法院民一庭负责人在答记者问中明确“鉴于人身损害赔偿司法解释对赔偿的标准作了一些调整，赔偿的数额比《条例》规定的赔偿数额高，所以因医疗事故受到损害的患者，可能会以一般的医疗纠纷向法院起诉。在这种情况下，如果医疗机构提出不构成一般医疗纠纷的抗辩，并且经鉴定能够证明受害人的损害确实是医疗事故造成的，那么人民法院应当按照《条例》的规定确定赔偿的数额，而不能按照人身损害赔偿司法解释的规定确定赔偿数额”。这实际采纳了后一种观点，将医疗事故作为置于优先地位，体现了国家对医疗事故处理及其损害赔偿的特殊立法政策。审判实践中，这又如何与针对或围绕原告诉讼请求进行审理相协调呢?有人认为，可以适用《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第三十五条的规定：诉讼过程中，当事人主张的法律关系的性质或者民事行为的效力与人民法院根据案件事实作出的认定不一致的，不受本规定第三十四条规定的限制，人民法院应当告知当事人可以变更诉讼请求。当医院以医医疗事故进行抗辩时，法院首先应确定（包括通过鉴定）是否属医疗事故，如确属医疗事故，则应告知当事人其主张的法律关系性质与人民法院根据案件事实作出的认定不一致，告知其可变更诉讼请求。变更后，当然按条例规定确定赔偿数额；其在指定的期限内不变更的，可驳回其诉讼请求。笔者则认为，其实根据最高人民法院民一庭负责人答记者问的答复，只要法院查明确是医疗事故，即可以此进行判决而不须要求当事人变更诉讼请求，这样对纠纷的解决更为简捷。
2．如果经医疗事故技术鉴定确定不构成医疗事故，而患者所受的伤害确实存在，患者方再次要求进行司法鉴定以确定医院是否有过错时，是否应准许?虽然条例第四十九条第二款规定：“不属于医疗事故的，医疗机构不承担赔偿责任”，但根据最高人民法院民一庭负责人在答记者问中的说法，“《条例》调整的仅是医疗事故而造成的人身损害赔偿纠纷，而对不属于医疗事故的医疗行为造成的人身损害赔偿纠纷，自应当适用《民法通则》的有关规定处理。《条例》第四十九条第二款的规定，应当理解为，不构成医疗事故的，医疗机构不能按照《条例》的规定承担赔偿责任。但是，该条规定并没有免除其按照《民法通则》有关规定应当承担的侵权的民事赔偿责任”。所以，确定不构成医疗事故但患者确实有伤害事实的，应准许患方提出的进行司法鉴定的申请，以确定医院是否有过错及应否承担赔偿责任。
实务中有一种观点（笔者以前也持此观点），即既然不构成医疗事故，则医院虽应按《民法通则》及司法解释有关规定承担责任，但据此可能比构成医疗事故承担的责任更大，而这与条例及最高法院通知精神不相符，是不公平的，故应由法官根据案情把握赔偿的数额，以不超过构成医疗事故的为限。但通过本案的审理，笔者认为此认识不妥。其一，根据最高人民法院通知及民一庭负责人答记者问中所言，只是将医疗纠纷分为两种，分别透用不同的法律，而没有对适用民法通则的赔偿数额进行限制；其二，将非医疗事故的赔偿额限制在医疗事故赔偿额之内，除没有法律依据外，也不符合实际情况，由于非医疗事故的纠纷千差万别，确实难以得出非医疗事故纠纷对当事人的伤害就一定比医疗事故更轻的结论。若人为地硬性限制，可能会损害当事人合法权益。当然就本案而言，医院因为重新书写病历并毁损原始病历的行为，导致无法进行医疗事故鉴定并承担更大的赔偿责任，确实应成为医院的前车之鉴。
二、泸医附院在对白联军的治疗中是否有过错，该过错与白联军的受害后果是否具有因果关系
本案在将案由确定为因医疗事故以外的原因引起的医疗纠纷（也即一般人身损害赔偿纠纷）后，关键就是确定泸医附院在治疗中有无过错，过错与白联军受害后果之间是否有因果关系。白联军在泸医附院接受心脏介入手术并在术后安装心脏起搏器的事实，泸医附院对此无疑义。因此，根据“民事诉讼证据规定”第七条第（八）的规定：“因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任”。在白联军受害的情况下，将由泸医附院承担举责任，这也是本案最大的争议焦点。泸医附院在审理中申请四川大学华西医院教授、我国心脏介入手术权威姜建作为具有专门知识的人员出庭协助质证。在庭审中，姜建教授介绍了心脏介入手术的基本知识，认为在现有技术条件下，此类手术具有1—10％的风险，这也与泸医附院提供的有关专业书籍介绍的相同（据介绍，姜建教授作为我国从事该类手术最多的专家，做了400多例手术却从未发生过意外）。因此白联军术后出现Ⅲ度房室传导阻滞，属正常的手术风险。同时，根据白联军提供的病历复印件，姜建教授认为泸医附院的操作无过错。二审法院认为，心脏介入手术出现Ⅲ度房室传导阻滞是正常的风险，关键是医院在手术中有无过错。虽然姜建教授认为医院无过错，但依据的却是病历复印件。泸医附院在承认已将原始病历毁损后提出以白联军复印的病历为原件进行过错认定。但白联军提出，该复印件不能肯定就是原始病历的复印件。不能作为认定泸医附院无过错的依据。二审法院认为，在泸医附院承认已将原始病历毁损后，白联军不认可此复印件就是原始病历的复印件。由于没有证据确定该复印件就是原始病历复印件，因此不能以此认定泸医附院在手术操作中无过错。这完全符合“民事诉讼证据规定”第六十九条第（四）项的规定：“无法与原件、原物核对的复印件、复制品”，“不能单独作为认定案件事实的依据”。
由于医疗纠纷采用的是过错推定原则，在医院不能证明无过错时，则推定其在治疗过程中有过错就是必然的结果。
三、关于鉴定机构及人员的资格问题
在二审中泸医附院对本案鉴定机构及鉴定人资格提出异议，二审法院通知鉴定人出庭接受询问。本案特殊之处在于，鉴定机构是四川省高级人民法院设立的司法技术鉴定中心，鉴定人是该中心副主任法医师。虽然现对司法鉴定机构的设立与管理有着很大的争议，已提交全国人大审议的司法鉴定法律草案提出以后公检法机关不再设立自己的司法鉴定机构，统一由司法行政机关对司法鉴定机构进行管理与监督。但目前，各司法机关大多设立了自己的司法鉴定机构。最高人民法院《人民法院司法鉴定工作暂行规定》（下称鉴定规定）第六条规定：“最高人民法院、各高级人民法院和有条件的中级人民法院设立独立的司法鉴定机构。新建司法鉴定机构须报最高人民法院批准”。四川高院的司法鉴定中心就是经最高人民法院批准设立的鉴定机构。同时鉴定规定第四条明确，“凡需进行司法鉴定的案件，应当由人民法院司法鉴定机构鉴定，或者由人民法院司法鉴定机构统一对外委托鉴定”。因此，本案由四川高院司法鉴定中心进行鉴定完全符合此规定，而两个鉴定人也经最高人民法院批准具有法医鉴定资格，且鉴定程序没有违法之处，故泸医附院要求重新鉴定的理由不符合“民事诉讼证据规定”第二十七条有关重新鉴定的规定：“当事人对人民法院委托的鉴定部门作出的鉴定结论有异议申请重新鉴定，提出证据证明存在下列情形之一的人民法院应予准许：（一）鉴定机构或者鉴定人员不具备相关的鉴定资格的；（二）鉴定程序严重违法的；（三）鉴定结论明显依据不足的；（四）经过质证认定不能作为证据使用的其他情形。对有缺陷的鉴定结论，可以通过补充鉴定、重新质证或者补充质证等方法解决的，不予重新鉴定”。所以，本案根据鉴定结论由泸医附院承担50％的过错责任是合法的，也是合理的。
在医疗纠纷的鉴定问题上，实务中还有一个棘手的问题：当患者作为原告以因医疗事故以外的原因引起的损害赔偿纠纷起诉后，医院往往首先力图举证证明在医疗过程中无过错及过错与患者损害结果之间无因果关系。在所举证据不能达到此目的时，医院方又会提出进行医疗事故技术鉴定，以按医疗事故引起的损害赔偿纠纷适用条例的规定，但这时往往又超过了法院指定或当事人商定的举证期限，法院对此申请是否应准许?“民事诉讼证据规定”第二十五条规定：“当事人申请鉴定，应当在举证期限内提出。符合本规定第二十七条规定的情形，当事人申请重新鉴定的除外”。因此在举证期限届满后，当事人再提出鉴定申请的，原则上不予支持。但笔者认为，对医疗纠纷不易机械地理解与适用该规定。如前所述，现将医疗事故作为医疗纠纷中优先适用法律的依据，就是由于其特殊的公益性，当医疗机构在不能证明无过错后要求进行医疗事故鉴定，如不支持，就会逼使医院一开始就必须申请医疗事故鉴定，将一些可能不需鉴定的案件引入鉴定，增加当事人诉累，也延长案件审理期限。因此，笔者认为，此时可适用“民事诉讼证据规定”第十五条第（一）的规定，即“《民事诉讼法》第六十四条规定的‘人民法院认为审理案件需要的证据’，是指以下情形：（一）涉及可能有损国家利益、社会公共利益或者他人合法权益的事实”。将是否构成医疗事故的事实作为“可能有损社会公共利益”的事实，由法院依职权委托进行医疗事故鉴定，以回避当事人举证期限的规定。
四、是否应一次性支付续医费
本案白联军上诉的主要理由，就是对一审未完全支持续医费的 判决不服。一审判决认为，鉴于白联军的身体状况、以后安装起搏器价格的变化等因素，对续医费仅考虑更换一次的费用，以后还需更换可另行主张权利。二审审理后认为，既然已确定采信司法鉴定结论，则白联军按人均寿命需每九年更换起搏器，共需更换3次的事实已经确定。二审中经当庭向姜建教授询问得知，病人置人心脏起搏器后，对其预期寿命无影响。因此，一审以“鉴于白联军的身体状况”为由只支持一次更换费用显然无依据，应予纠正。同时，以后安装起搏器价格的变化属市场风险，价格可能上涨，也可能下跌，在没有证据表明可能上涨或下跌时，一次性支付由各方当事人各自承担市场风险是公平的。同时，该案二审判决时，人身损害司法解释虽还未实施但早已公布，其第十九条第二款规定：“医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿”、第三十一条第二款规定：“前款确定的物质损害赔偿金与按照第十八条第一款规定确定的精神损害抚慰金，原则上应当一次性给付”。因此二审法院参照这些规定的精神判令泸医附院一次性支付更换心脏起搏器的费用，是正确的。其以泸医附院申请的具有专门知识的人在庭上的陈述，确定心脏起搏器对白联军预期寿命无影响，进而确定更换次数，也是巧妙的。
本案根据《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第九条“精神损害抚慰金包括以下方式：（一）致人残疾的，为残疾赔偿金”的规定，驳回了白联军在残疾赔偿金外再要求精神抚慰金的上诉请求，在人身损害司法解释实施前是正确的。现在审理案件，当适用人身损害司法解释时，其已将死亡赔偿金与残疾赔偿金从精神抚慰金中分离出来，另行计算，是一重大变化，应当引起重视。
【要点提示】
根据目前我国法律和行政法规的规定，医疗纠纷可以分为两类，一类是医疗事故侵权行为引起的医疗赔偿纠纷案件；另一类是非医疗事故侵权行为或者医疗事故以外的其他原因而引起的医疗赔偿纠纷案件。前者适用《医疗事故处理条例》的规定，后者适用“民法通则”的有关规定进行处理。
【案情】
原告白联军。
被告泸州医学院附属医院（下称泸医附院）。
白联军因剧烈运动后出现阵发性心悸，于2001年3月12日人泸医附院心内科。泸医附院诊断为阵发性心动过速，建议手术治疗。白联军接受医生建议，同意手术。同年3月19日进行手术。手术中出现了Ⅲ度房室传导阻滞，治疗无好转。术后第七天，白联军通过其他关系复印了泸医附院病历，并到成都等地咨询。由此得知泸医附院开展该项目时间短，病例不多，手术经验少。2001年6月5日，白联军在四川大学华西医院安置了永久性心脏起搏器。白联军认为泸医附院的医疗行为给其造成损害，于2001年6月向泸州中院起诉。并于2001年8月提出鉴定申请，要求对泸医附院临床诊治中有无医疗过错、伤残等级以及续医费等进行司法鉴定。泸州中院委托省高院司法技术鉴定中心进行鉴定。该鉴定中心分别于2002年9月20日、2003年3月19日作出川高法鉴（医）[2002]字第037号法医学审查意见书、川高鉴（医）[2003]字第023号法医学补充意见书。其结论为：（1）患者白联军所患疾病为阵发性室上性心动过速，房室结双径路，慢一慢型。泸医附院在对白联军的诊治过程中、手术及手术后病程记录认识不同、材料不实，操作不当，造成患者Ⅲ度房室传导阻滞，必需佩带永久性心脏起搏器的结局。在考虑患者疾病的个体因素的条件下，认定泸医附院临床诊治存在医疗过错，其医疗损害参与度为50％。（2）白联军因Ⅲ度房室传导阻滞，必需佩带永久性心脏起搏器，其伤残等级应评定为四级。（3）按照目前白联军所置心脏起搏器的型号，每9年需更换一次，更换费用按成都市三甲医院的收费情况为每次人民币48000元。
白联军起诉称，由于泸医附院手术失误，病人术后出现Ⅲ度房室传导阻滞，须靠心脏起搏器维持；且泸医附院事后篡改病历，故意隐瞒真实情况，推脱责任。因此要求赔偿医疗费、续医费、误工费、伤残补助费、交通费、精神损失费等共计约800000元。
泸医附院辩称，被告在对原告进行诊疗过程中，其医疗行为并无过错，不应承担责任。
【审判】
四川省泸州市中级人民法院认为，白联军因运动后出现阵发性心悸而到泸医附院处诊治，泸医附院对其进行手术治疗，即对其行射频消融术。但在手术后白联军的病情并未缓解，反而更严重，必须靠心脏起搏器来维持。对该损害事实，白联军认为系医方过错造成，并申请对泸医附院在临床诊治中有无医疗过错、伤残等级以及续医费等进行司法鉴定。经鉴定后确定医方的过错参与度为50％。对此，泸医附院认为白联军在行射频消融术后发生Ⅲ度房室传导阻滞，并非医方手术操作不当所致，而是由于病人病情异常，体质特殊，属现有医学科学技术无法预料和不能防范的并发症，故不应认定为诊治过程中存在医疗过错，并要求进行重新鉴定。但泸州中院认为，省高院司法技术鉴定中心的鉴定结论程序合法，不符合重新鉴定的情形，故对泸医附院要求重新鉴定的请求不予支持。对泸医附院的医疗行为给白联军所造成的损害应由泸医附院予以赔偿。关于续医费的问题，白联军认为应计算至其71岁时止，但鉴于白联军的身体状况、以后安装起搏器价格的变化等因素，对续医费仅考虑更换一次的费用，以后还需更换可另行主张权利。据此，依据《中华人民共和国民法通则》第九十八条、第一百一十七条，《最高人民法院＜关于民事诉讼证据的若干规定＞》第二十七条之规定，参照《四川省高级人民法院贯彻执行最高人民法院＜关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释＞的意见》第三条第一款第（二）项之规定，判决：一、白联军的医疗费71307．18元、误工费1780元、伤残生活补助费76544．88元、护理费1820元、交通费715元、安置心脏起搏器一次48000元，计200167．06元，按照50％计算为100083．53元，另外其残疾赔偿金为100000×70％×50％ ＝35000元，共计135083．53元，由泸医附院在本判决生效后15日内一次性给付白联军。二、驳回白联军的其他诉讼请求。诉讼费13010元，鉴定费1000元，共计14010元，由白联军负担11645元，由沪医附院负担2365元。
白联军、泸医附院均不服一审判决，向四川省高级人民法院提起上诉。
白联军上诉请求：（1）改判更换心脏起搏器次数，计算至人均寿命71岁止，安置起搏器应包括住院费、误工费、护理费、交通费、营养费；（2）改判泸医附院承担伤残补助费78162元及已发生的住院期间营养费1000元；精神损失费5万元；（3）判令泸医附院承担全部一、二审诉讼费。
泸医附院上诉请求：撤销一审判决，判令上诉人不承担赔偿责任。其理由是：（1）一审判决采信证据严重不当，将不客观、不公正的省高院司法鉴定书作为定案依据，导致判决结果错误。我院申请重新鉴定，一审法院也未允许，致错误的鉴定结论未予纠正。（2）重整病历行为与射频消融术操作行为是两个行为，产生的法律后果不一样。我院重整病历，并非故意。2002年9月1日前，按四川省卫生厅《病历书写规范》规定，实行三级医师负责制。白联军手术记录先由第一助手书写（即病人提供给法院的），其后，手术医生审签时发现记录潦草、不完善，于是将手术记录进行重新书写。就算重整手术记录的行为有过错，也不能就此推断对白联军的诊治医疗行为有过错。（3）白联军出现的Ⅲ度房室传导阻滞的后果与医务人员的医疗护理行为没有法律上的因果关系，是手术难以避免的并发症，不应由泸医附院承担赔偿责任。手术同意书明确“若出现Ⅲ度房室传导阻滞需安置心脏起搏器，则费用由病人一方承担”；手术中出现的情况是手术本身的风险，难以避免，不应由泸医附院承担责任，否则将会阻碍医学的发展。
针对白联军的上诉请求与上诉理由，泸医附院答辩称：（1）白联军要求按《医疗事故处理条例》的规定赔偿残疾赔偿金和精神抚慰金，没有法律依据。此医疗纠纷未依法鉴定为医疗事故，不符合适用条例计算残疾赔偿金和精神抚慰金的前提条件。（2）关于续医费，术前泸医附院已履行了告知义务，因此该费用就应由病人承担；即使由我院承担，也应待医疗事故鉴定确定为医疗事故后，才能按条例计算具体金额。
针对泸医附院上诉请求与理由，白联军答辩称：（1）泸医附院伪造病历，隐瞒真实病情系客观存在，不容推翻。本案的“重整病历”并非是对记录潦草不完整的病历整理，而是将实质内容改写。泸医附院将病历涉及手术操作的内容进行了改写、补记，严重违反了《病历书写规范》的要求及医疗职业道德，应承担责任。（2）白联军术前手术病情诊断不明确，不具备射频消融手术指征。术中医生操作不当，导致心脏传导通路阻断，造成白联军目前依靠永久性心脏起搏器维持功能，有明显医疗损害。事情发生后，泸医附院伪造病历，编造手术操作经过，其行为情节恶劣，应当承担相应的责任。
1．关于手术同意书的签字问题
四川省高级人民法院认为，1994年9月1日施行的国务院《医疗机构管理条例》第三十三条规定：“医疗机构施行手术、特殊检查或者特殊治疗时，必须征得患者同意，并应当取得其家属或者关系人同意并签字；无法取得患者意见时，应当取得家属或者关系人同意并签字；无法取得患者意见又无家属或者关系人在场，或者遇到其他特殊情况时，经治医师应当提出医疗处置方案，在取得医疗机构负责人或者被授权负责人员的批准后实施”。卫生部发布的《医疗机构管理条例实施细则》第六十二条规定：“医疗机构应当尊重患者对自己的病情、诊断、治疗的知情权利。在实施手术、特殊检查、特殊治疗时，应当向患者作必要的解释。因实施保护性医疗措施不易向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者家属”。本案中，不存在对白联军实施保护性医疗措施的情况，而泸医附院未能提供证据证明已按规定在手术前征得白联军本人的同意，侵犯了白联军的知情同意权，应依法承担相应的责任。
2．关于泸医附院是否更改病历的问题
四川省高级人民法院认为，泸医附院提供的省卫生厅《病历书写规范》（修订版）入院病历部分明确规定：“人院病历由实习医生、进修医生或住院医生书写，应在病人人院后24小时内完成，由上级医师审阅、修改及签名。修改甚多者，应予重抄”。手术病历部分明确规定：“手术记录应在术后24小时内完成，由主刀医生书写，或由主刀医生指派第一助手书写，主刀医生审签”。因此只有入院病历才有“重抄”的规定，对手术记录进行重抄不符合该规范要求，且经庭审质证已证明该手术病历是在白联军复印之后再行修改的，是违反有关规定的。
3．关于泸医附院申请重新进行医疗事故鉴定的问题
四川省高级人民法院认为，由于白联军所复印病历的原件在泸医附院一方，而泸医附院不能提供，其虽承认白联军单方复印病历为原始病历，但白联军认为泸医附院已承认有修改病历的行为，因此不能认为其所复印的就是原始病历。《医疗事故处理条例》第二十八条规定：“医疗机构提交的有关医疗事故技术鉴定的材料应当包括下列内容：（一）住院患者的病程记录、死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录等病历资料原件；（二）住院患者的住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录等病历资料原件；……医疗机构无正当理由未依照本条例的规定如实提供相关材料，导致医疗事故技术鉴定不能进行的，应当承担责任。”因此，在泸医附院不能提供手术原始病历原件的情况下，依法不能再进行医疗事故技术鉴定，故对泸医附院提出的鉴定申请不予支持。
4．关于本案鉴定人的鉴定资格问题
四川省高级人民法院认为，最高人民法院《人民法院司法鉴定工作暂行规定》第四条规定：“凡需进行司法鉴定的案件，应当由人民法院司法鉴定机构鉴定，或者由人民法院司法鉴定机构统一对外委托鉴愈”；第六条规定：“最高人民法院、各高级人民法院和有条件的中级人民法院设立独立的司法鉴定机构。新建司法鉴定机构须报最高人民法院批准”。四川省高院司法技术鉴定中心是经最高人民法院批准的鉴定机构，具有司法鉴定资格。宋子俊、黄贵琢在该司法鉴定中心任职，具有副主任法医师资格，经最高人民法院批准，具有法医鉴定资格。本案鉴定确实未在接受鉴定委托后的“60个工作日”内完成，但根据鉴定结论中所述，直到2002年9月16日，医患双方才拆封双方原共同封存的病历，而鉴定结论在同年9月20日即行作出。因此，在鉴定资料不全的情况下，鉴定结论不能按时作出不是鉴定机构原因所致。故泸医附院以鉴定机构、鉴定人员不具法定鉴定资格、鉴定程序违法而要求重新鉴定的理由不能成立。
5．关于泸医附院手术过程是否具有过错的问题
四川省高级人民法院认为，由于没有证据确定该复印件就是原始病历的复印件。因此，不能以此认定泸医附院在手术操作中无过错。
6．关于更换心脏起搏器的次数问题
四川省高级人民法院认为，据此，白联军上诉要求以人均寿命71岁计算安置起搏器费用的理由成立。一审判决以“鉴于原告的身体状况”为由，只考虑更换一次起搏器的费用不当，应予纠正。
综上所述，四川省高级人民法院认为，本案未进行医疗事故技术鉴定，在原始病历原件不能提供的情况下，也没有进行医疗事故技术鉴定的条件。故根据最高人民法院《关于参照＜医疗事故处理条例＞审理医疗纠纷民事案件的通知》第一条“条例施行后发生的医疗事故引起的医疗赔偿纠纷，诉到法院的，参照条例的有关规定办理；因医疗事故以外的原因引起的其他医疗赔偿纠纷，适用民法通则的规定”的规定，本案只能适用民法通则进行处理，不能适用《医疗事故处理条例》。由于原鉴定机构和人员具有法定鉴定资格，且由于原始病历原件不复存在，故不能再进行鉴定，对原鉴定结论应予采信。根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第一款第（八）项“因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任”的规定，由于泸医附院所举证据及具有专业知识的人员出庭说明，均不能证明其在手术中没有过错，应承担举证不能的责任，其“重整病历”的行为不符合有关规定，不能成为免责事由。故对泸医附院的上诉请求，法院不予支持。根据鉴定结论，泸医附院具有过错，其医疗损害参与度为50％；白联军伤残等级为四级；白联军需9年更换一次心脏起搏器，每次费用为人民币48000元。白联军在法院指定的休庭后一周内未能提供一审法院计算残疾生活补助费的依据错误的证据，因此其要求以泸州市人均年消费支出5583元计算（一审以5318．92元计算）残疾补助费的上诉请求不予支持。一审法院已参照《四川省高级人民法院关于贯彻执行＜最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释＞的意见》的规定计算残疾赔偿金，根据《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第九条“精神损害抚慰金包括以下方式：（一）致人残疾的，为残疾赔偿金”的规定，该残疾赔偿金就是精神损害抚慰金，因此白联军要求再行赔偿精神损害抚慰金的上诉理由不能成立，相应的上诉请求不予支持。由于心脏起搏器本身不影响白联军的预期寿命，白联军要求一次性赔偿，符合法律要求，该上诉请求应予支持。白联军生于1964年11月6日，至2001年6月5日安置心脏起搏器时为36．5岁，按人均寿命71岁计，还有34．5年，每9年更换一次，共需更换3次，一审已考虑更换一次的费用，所余2次费用共计2×48000＝96000元，按50％的参与度计算，泸医附院还须赔偿48000元。一审判决未考虑每次更换心脏起搏器时的其他费用不当，白联军的该项上诉请求也应予支持。但依据民法通则的规定，无营养费的规定，故不计算营养费。参照白联军在华西医院安置起搏器的费用计，每次除心脏起搏器本身外，医疗费113942元、误工费22×20＝440元、护理费22×20＝440元、交通费400元，共计12222元，3次共需36666元，按50％计，泸医附院需承担18333元。以上两项合计，泸医附院还须在一审判决基础上增加赔偿白联军共计66333元。
原审判决认定事实清楚，但以“鉴于白联军的身体状况、以后安装起搏器价格的变化等因素，对续医费仅考虑更换一次的费用”没有法律依据，“以后还需更换可另行主张权利”增加白联军负担，应予纠正。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百五十三条第一款第（二）项“原判决适用法律错误的，依法改判”、《中华人民共和国民法通则》第一百零六条第二款“公民、法人由于过错侵害国家的、集体的财产，侵害他人财产、人身的，应当承担民事责任”的规定，判决如下：一、变更四川省泸州市中级人民法院[2001]泸民一初字第4号民事判决第一项为：泸州医学院附属医院在本判决生效后15日内一次性给付白联军赔偿费共计201416．53元。二、维持四川省泸州市中级人民法院[2001]泸民一初字第4号民事判决第二项，即：驳回白联军的其他诉讼请求。一审诉讼费13010元，由白联军承担9710元，泸州医学院附属医院承担3300元，鉴定费1000元，由白联军承担500元，泸州医学院附属医院承担500元；二审诉讼费13010元，由白联军承担9710元，由泸州医学院附属医院承担3300元。
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