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有关意外伤害医疗保险的一些观点

日期:2015-04-03 来源:北京诉讼律师 作者:民事律师 阅读:279次 [字体: ] 背景色:        

有关意外伤害医疗保险的一些观点

一、关于意外伤害医疗保险是否属于财产性质的保险

人身保险,是指以人的生命或身体为保险标的,当被保险人在保险期限内发生死亡、伤残、疾病、年老等事故或生存至保险期满时,由保险人给付保险金的保险。财产保险,是指以财产及其有关利益为保险标的,当被保险人的财产及其有关利益因发生保险责任范围内的灾害事故而遭受经济损失时由保险人给予补偿的保险。意外伤害医疗保险,是指当被保险人由于遭受意外伤害需要治疗时,保险人给予医疗保险金的保险。

意外伤害医疗保险具有一些特点,例如意外伤害造成医疗费用的支出,是一种经济损失,这种损失的数额可以确定,等等。但是,意外伤害医疗保险毕竟是基于人身发生意外伤害而形成的保险,不能因涉及经济损失而将其归属于财产性质的保险。保险法第九十二条第二款规定:“人身保险业务,包括人寿保险、健康保险、意外伤害保险等保险业务。”该条款非常明确的把意外伤害保险划分在人身保险中,因此,意外伤害医疗保险应属于人身保险范畴。

将意外伤害医疗保险归属于财产保险,或者认为“应当视为财产保险”的观点,并无法律上的依据。人民法院审理案件,严格遵守“以事实为依据,以法律为准绳”的原则,与法律相悖的理论、学说,不能作为断案的依据。

二、关于是否适用损失补偿原则

.“损失补偿原则”是适用于财产保险的一项重要原则,即当保险事故发生并使被保险人遭受损失时,保险人必须在其承担的保险金给付义务范围内履行合同义务,对被保险人所受实际损失进行填补;保险人履行给付义务旨在弥补被保险人因承保危险发生所失去的利益,被保险人不能因保险给付义务的履行而获得额外利益。

保险法第四十四条规定,因第三者对保险标的的损害而造成保险事故的,保险人自向被保险人赔偿保险金之日起,在赔偿金额范围内代位行使被保险人对第三者请求赔偿的权利。法律赋予保险人行使代位追偿权也是财产保险中“损失补偿原则”的体现,其目的就是防止被保险人通过购买保险而获取不当利益。同时,保险法第四十条限制了财产保险的重复投保,规定在财产保险中重复保险的保险金额总和超过保险价值的,各保险公司的赔偿金额的总和不得超过保险价值。除当事人另有约定外,各保险公司按其保险金额与保险金额总和的比例承担赔偿责任。

但是在人身保险中,保险法第六十七条规定:人身保险的被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的,保险人向被保险人或者受益人给付保险金后,不得享有向第三者追偿的权利。明确限制保险人行使代位追偿权,被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿。而且,保险法对人身保险并无重复投保的限制。因此,“损失补偿原则”不适用于人身保险。

三、关于保险人能否以第三人已经向被保险人、受益人赔偿为由拒绝理赔

前已述及,保险法对于人身保险并不限制重复投保,也不适用“损失补偿原则”。作为人身保险的一种,意外伤害医疗保险的被保险人或受益人依保险合同取得赔偿是一种合同法律关系,是约定之债。意外伤害医疗保险的被保险人因侵害人的过错获取赔偿是一种侵权法律关系,是法定之债。根据债之相对性原理,法定之债和约定之债之间、数个约定之债之间均是不同的法律关系。同时,保险合同是最大诚信合同,保险人往往还是格式合同的提供方。

因此,保险人若是认为被保险人获得理赔后仍可能从第三人处获得赔偿,从而“获得额外的不当利益,违反公平原则,引发道德风险”,则应当在保险免责事项中,明确规定在何种情形下、何种范围内免除自己的责任,并对自己尽到此说明义务负有举证责任。

《中国保险监督管理委员会关于商业医疗保险是否适用补偿原则的复函》(保监函[2001] 156号)第二条规定:“根据《中华人民共和国保险法》第十七条(编者注:现十八条)‘保险合同中规定有关于保险人责任免除条款的,保险人在订立保险合同时应当向投保人明确说明,未明确说明的,该条款不产生效力’,对于条款中没有明确说明不赔的保险责任,保险公司应当赔偿。”在保险人尽到了明确说明关于保险人责任免除条款义务的情形下,民事主体作为自己利益的最佳判断者,可以在综合考虑缴纳保险金的数额、可得赔偿数额、风险及收益之后,决定自己是否投保,是否重复投保。保险人以不重复赔偿为由拒绝理赔,又不能证明自己已经明确向被保险人声明此免责事项的,人民法院不予支持。

四、医疗类保险是否属于财产险,适用“损失补偿原则”?目前保险业界与法学界在这一问题上还存在争议。

保险业界把医疗保险惯常理解为仅是费用的损失,不含人身利益损失,也就是说,医疗保险承保的是被保险人在保险事故中损失的医疗费即财产。如果损失的是财产,就应当适用财产损失补偿原则,本案中的被告已经获得了肇事者的赔偿,而且赔偿数额超过了原告损失的医疗费,保险公司不应再进行理赔。

但是,法学界的观点却与保险业界恰恰相反,认为商业医疗保险合同为人身保险合同,不应当适用财产损失补偿原则。


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