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律师说法

这份保险该不该理赔

日期:2015-03-21 来源:北京律师事务所 作者:北京律师 阅读:13次 [字体: ] 背景色:        

这份保险该不该理赔?

作者:桐柏县法院 王立申 徐伟

2003年6月5日,谢某在某人寿公司保险代理人黄某的介绍下,向人寿公司提交了投保书,以自己为被保险人,并指定其母亲孙某作为保险受益人,主保险合同的保险金额为100万元,附加保险合同的保额为200万元.主合同条款第22条规定:“本公司对本合同应负的保险责任,自投保人缴付首期保险费且本公司同意承保之日二十四时开始。本公司应签发保险单作为承保的凭证。投保人在本公司签发保险单前先缴付相当于第一期保险,且投保人及被保险人已签署投保书,履行如实告知义务并符合本公司承保要求时,若发生下列情形之一,本公司将负保险责任:1、被保险人因意外伤害事故死亡;……”。附加保险合同第5条规定:“本公司对本附加合同应负的保险责任,自投保人缴付首期保险费且本公司同意承保后开始,本公司应签发保险单作为承保的凭证.本附加合同自保险单生效的二十四时产生效力”。6月6日,人寿公司向谢某提交了建议书,谢某按该建议书的定缴纳了相当于第一期保险费11944元。人寿公司随即安排谢某在6月17日进行体检。6月17日下午,谢某完成了体检。6月18日凌晨1时许,谢某不幸被刺身亡。受益人孙某索赔,人寿公司赔付主合同的100万元,但同时认为事故发生时尚未同意承保,拒赔附加合同的200万元。孙某遂将人寿公司诉至法院,要求赔付附加合同的200万元。

对该案的处理,存在两种意见。

第一种意见认为,合同尚未成立,承保之前责任法律空白,应驳回原告的诉讼请求。保险法第13条规定:“投保人提出保险要求,经保险人同意承保,并就合同的条款达成协议,保险合同成立”该条规定了保险合同的成立必须具备投保人的要约和保险人的承诺两个条件。本案意外事故发生在保险公司正式承保之前,故根据合同成立的两个要件要求可以判断,本案中的主合同及附加保险合同尚未成立。目前,从缴纳保费到保险公司承保这段时间,对投保人可能发生的意外风险责任的归属,不仅在我国保险法中没有明确规定,各中资保险公司也没有在保险条款中对“承诺前死亡”的现象给予说法或设置解决方法。

第二种意见认为,被告重复使用的格式合同条款,未约定被告何时同意承保及以何方式同意承保,根据保险法第31条规定,对于保险合同的条款,保险人与投保人、被保险人或受益人有争议时,人民法院应当作有利于被保险人和受益人的解释。因此,应视为合同已生效。被告对谢某进行健康及财务审查为内部规定,法律、法规对此并无强制性规定,故被告以未收取体检报告为由而称未同意承保的理由不能成立。法院应支持原告的诉讼请求。

笔者同意第二种意见,理由如下。

一、保险人违反了对何时同意承保及以何方式同意承保的说明义务,根据法律规定,应视为合同成立且生效。保险法第17条规定:“订立保险合同,保险人应当向投保人说明保险合同条款内容,并可以就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问,投保人应当如实告知”。合同法第22条规定:“承诺方式应当以通知的方式作出,但根据交易习惯或者要约表明可以通过行为作出承诺的除外。”本案未约定或说明承保的时间及方式,根据保险法第31条规定,如何解释承诺方式、承诺时间对投保人有利呢?保险法第13条明确规定,保险人应当及时向投保人签发保险单或其他保险凭证,人寿公司在谢某交付“相当于第一期保险费”后的10余天未及时通知承保,应当承担不及时向投保人签发保险单或其他保险凭证的法律责任,人寿公司对谢某要约的缄默和不作为,此时依据合同法第22条中的交易习惯,视为谢某自交付“相当于第一期保险费”时起,人寿公司通过提交建议书,收取保险费(保险法无“相当于保险费”的概念)的行为表明自己已作出承保的决定。本案保险合同自人寿公司收取保险费时起,具备合同成立的要约和承诺两个要件,保险合同成立。另外,根据合同法第36条“法律、行政法规规定或者当事人约定采用书面形式订立合同,当事人未采用书面形式但一方已经履行主要义务,对方接受的,该合同成立”的规定,虽然本案中的书面合同未及时签订,但由于谢某已经履行了交付保险费的主要义务,人寿公司收取了保险费,表明双方当事人均已通过自己的行为履行了合同,表明了双方对合同内容的一致,故合同成立。本案保险单只是签订保险合同的凭证,但不是保险公司承保的方式,本案未签发保险单,保险合同以人寿公司收取保险费时成立,主合同及附加合同均应自主合同约定的2003年6月6日的二十四时开始产生效力。

二、根据保险法的规定,可以推定本案人寿公司接受保险费就意味着保险合同的成立。保险法总则第14条规定:“保险合同成立后,投保人按照约定交付保险费;保险人按照约定的时间开始承担保险责任。”第57条规定:“投保人于合同成立后,可以向保险人一次支付全部保险费,也可以按照合同约定分期支付保险费。合同约定分期支付保险费的,投保人应当于合同成立时支付首期保险费,并应当按期支付其余各期的保险费”。从以上规定可以看出,保险费的交付应于保险合同成立后或同时,保险费提前交付是不符合保险法的立法精神的,同时也有悖于合同法的公平、诚信原则,不利于保护保险合同当事人(弱者一方)的合法权益,不利于规范保险活动,不利于保险事业的健康发展。由于保险费的交付应于保险合同成立后或同时,因此,从人寿公司接受保险费时起,可以推定保险合同成立。

三、被告以未收体检报告为由而称未同意承保的理由不足。我国现行法律、法规并未对人身保险合同中保险人对被保险人的健康及财务状况进行审查的强制性规定。审查是保险公司的内部规定,合同一方当事人的内部规定对合同相对一方没有约束力,不审查,是保险公司放弃对被保险人所应具备的条件的要求。保险合同实践中,保险公司内部要求审查,但保险公司未经审查即签发保险单,同意承保的现象并不少见。因此,本案人寿公司以未收谢某体检报告为由而称未同意承保的理由不足。

综上,本案保险合同成立于2003年6月6日且于当日二十四时生效,谢某2003年6月18日死亡,不存在法律责任空白的情形,该份保险合同应该理赔。


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