保险合同解除中不可抗辩条款的理解与适用
——于某诉中国人寿保险股份有限公司连云港分公司人身保险合同纠纷案
编写｜江苏省高级人民法院 马 燕 储翔昱 徐 冉（刊载于中国应用法学研究所主编:《人民法院案例选》2023年第3辑，人民法院出版社2023年版）
裁判要旨
保险合同订立时事故已发生，投保人就此向保险人作了不实告知，保险合同成立两年后，被保险人或受益人以可抗辩期已过为由，要求保险人对该项隐瞒的事故赔偿或者给付保险金的，人民法院不予支持。
案件索引
一审：江苏省连云港市海州区人民法院(2020)苏0706民初2033号(2020年11月13日)
二审：江苏省连云港市中级人民法院(2021)苏07民终253号(2021年4月7日)
再审：江苏省高级人民法院(2021)苏民申5899号(2022年6月7日)
基本案情
原告于某诉称：2018年4月3日，于某为其子于某某向中国人寿保险股份有限公司连云港市分公司(以下简称人寿保险公司)投保，交纳了保险费。2018年4月15日、4月30日，于某某两次入院，出院诊断为：癫痫，先天性脑发育不全、肺炎等病症。2020年4月27日，于某向人寿保险公司申请理赔。2020年6月2日，人寿保险公司向于某邮寄送达《解除保险合同通知书》，解除合同的理由是于某在投保时未履行如实告知义务。于某起诉请求法院判令：(1)人寿保险公司赔付保险金30万元；(2)由被告承担本案诉讼费用。
被告人寿保险公司一审辩称：(1)于某故意隐瞒被保险人既往病史，足以影响人寿保险公司决定是否同意承保。人寿保险公司在得知上述情况后，已经依法解除了双方的保险合同关系，于某无权要求人寿保险公司承担赔偿责任。(2)即使法院认定于某不存在未如实告知的情形，因被保险人首次发病时间为签订保险合同后180日内，按照保险条款的约定，人寿保险公司赔偿限额也仅为涉案保险合同的保险费用，于某无权要求人寿保险公司赔偿30万元保险金。但本案系于某故意不履行如实告知义务，导致保险合同解除，人寿保险公司不应退还保费。
法院经审理查明：于某次子于某某出生于2018年2月24日。2018年3月1日，于某某因患新生儿高胆红素血症入院治疗，于2018年3月16日出院。出院诊断载明：新生儿高胆红素血症、新生儿脑病。出院情况：治愈。2018年4月3日，于某作为投保人，以其次子于某某为被保险人向人寿保险公司投保国寿少儿国寿福终身寿险。2018年4月15日、2018年4月30日于某某再度两次住院治疗，出院诊断为：癫痫，先天性脑发育不全、肺炎等。2020年4月27日，于某向人寿保险公司申请理赔。2020年6月2日，人寿保险公司向于某邮寄送达《解除保险合同通知书》，解除合同的理由是于某在投保时未履行如实告知义务。《解除保险合同通知书》于2020年6月3日由于某本人签收。
保险合同载明：保险金额为30万元。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响本公司决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险公司有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险公司知道有解除事由之日起，超过30日内不行使而消灭。自本合同成立之日起超过2年的，本公司不得解除合同；发生保险事故的，保险公司承担给付保险金的责任。投保人故意不履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险公司对于合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金的责任，但需退还保险费。保险合同载明了若干种“重大疾病”的规范定义，其中包含严重癫痫。附加合同约定被保险人于附加合同生效(或最后复效)之日起180日内，因首次发生并经确诊的疾病导致被保险人初次发生并经专科医生明确诊断患本附加合同所指的重大疾病(无论一种或多种)，附加合同终止，保险公司按照附加合同所交保险费(不计利息)给付重大疾病保险金。保险合同告知事项部分，保险公司预制了若干问题及“是”与“否”的选项供投保人和被保险人选答。询问事项中包含以下问题：第6项症状体征：是否曾患有黄疸。第8项诊疗、检查经历：过去3个月内是否接受过医生的诊断、检查和治疗。过去1年内的健康体检是否有异常。过去5年内是否因疾病或受伤住院或手术。被保险人、投保人处的勾选答案均为“否”。《电子投保确认单》尾部的投保人签名、被保险人/法定监护人签名处均有于某签名。保险公司在对于某进行电话回访时，于某表示确认电子投保确认单上的签名是其本人签署，确认已阅读并了解投保提示，对保险责任中的责任免除与保险期间都知晓。于某、人寿保险公司一致确认于某向人寿保险公司交纳保险费4052.43元。
裁判结果
江苏省连云港市海州区人民法院于2020年11月13日作出(2020)苏0706民初2033号民事判决：驳回于某的诉讼请求；案件受理费由于某负担。
一审宣判后，于某提出上诉。江苏省连云港市中级人民法院于2021年4月7日作出(2021)苏07民终253号民事判决：驳回上诉、维持原判。
二审宣判后，于某申请再审，江苏省高级人民法院于2022年6月7日作出(2021)苏民申5899号民事裁定：驳回于某的再审申请。
裁判理由
法院生效裁判认为：
1.于某在为被保险人于某某投保时存在未履行如实告知义务，且于某为故意不履行如实告知义务。于某某在投保前因患新生儿高胆红素血症、新生儿脑病住院治疗15天。但是于某在投保时，对于《电子投保单(个人长险)》告知事项部分，于某某症状体征是否曾患有黄疸、过去3个月内是否接受过医生的诊断、检查和治疗、过去1年内的健康体检是否有异常、过去5年内是否因疾病或受伤住院或手术的询问，均作出了否定的回答。且于某在合同签订后，其在人寿保险公司的电话回访中明确认可《电子投保确认单》上的签名是其本人所签，确认已阅读并了解投保提示，对保险责任中的责任免除与保险期间都知道。此外，于某还为其长子在太平洋保险公司以及人寿保险公司投保过保险，其应当知晓投保时投保人的如实告知义务。于某在明知于某某自身身体症状、既往病史的情况下，作出了不符合事实的陈述，并就以上问题签署了《电子投保确认单》。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》(以下简称《保险法解释二》)第三条第二款规定：“保险人或者保险人的代理人代为填写保险单证后经投保人签字或者盖章确认的，代为填写的内容视为投保人的真实意思表示。”因此，即使投保书中的告知事项并非由于某勾选，但经过于某签字确认后，该填写的内容也应当视为于某的真实意思表示，对其具有约束力。据此，可以认定于某在投保时故意不履行如实告知义务。于某虽然对《电子投保确认单》中投保人处“于某”签名的真实性提出异议，但其确认了《电子投保确认单》上被保险人/法定监护人签名处的签名是其签署，投保人处签名是否为于某签名，并不影响于某对《电子投保确认单》已经确认。
2.于某故意不履行如实告知义务，保险公司有权解除合同，并不承担给付保险金的责任。《保险法》第十六条第二款规定：“投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。”第十六条第四款规定：“投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。”由于于某在投保时故意不履行如实告知义务，且未如实告知事项足以影响保险公司决定是否承保或者提高保险费率，因此，本案中，人寿保险公司有权解除其与于某签订的保险合同，对该保险合同解除前发生的保险事故不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。
3.人寿保险公司行使合同解除权未超过法定期限，保险合同已解除。《保险法》第十六条第三款规定：“前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。”首先，根据该规定，30日期限的起算点是保险公司知道有解除事由之日。本案中，于某未举证证实人寿保险公司在其提起诉讼前即得知于某在投保时未履行如实告知义务。于某于2020年4月27日填写的《理赔申请书》也不足以证实人寿保险公司在此时得知于某在投保时未履行如实告知义务。人寿保险公司在于某起诉时才得知于某某在投保前就已经因为患病住院治疗，人寿保险公司在得知投保人于某未如实履行告知义务之日起30日内作出解除保险合同的理赔决定并将该理赔决定通知书寄给于某，行使合同解除权并未超过法定期限，合法有效。于某辩称其未收到该《解除保险合同通知书》，与事实不符，不予采信。其次，虽然本案保险合同于2018年4月3日成立时起至2020年6月3日于某收到人寿保险公司发出的《解除保险合同通知书》时止已超过2年，但是人寿保险公司也有权解除合同。根据于某某的历次病历资料可以看出，本案保险合同成立之前已发生了与涉案保险事故有直接因果关系的事实，随后于某再投保，该行为违反了保险合同当事人行使权利、履行义务应当遵循的诚信原则，且2年不可抗辩期间适用的前提是保险合同成立2年后新发生的保险事故，而本案保险事故发生在保险合同成立2年之内，因此，人寿保险公司有权拒绝给付保险金。
案例注解
保险法为平衡保险人和投保人之间的利益，规定了不可抗辩期条款。但随着我国保险业的快速发展，投保人在投保时未履行如实告知义务，于保险合同成立2年后申请理赔的案件屡见不鲜。对于此类有违诚信的行为，不应获得司法支持，可通过对履行如实告知义务、解除合同、不可抗辩条款进行目的解释等方式合理适用，避免投保人通过不诚信行为获益。
一、保险合同解除的法律规定和理论基础
作为双务有偿合同，保险合同的成立需要投保人在投保时履行如实告知义务，保险人根据投保人的陈述情况决定是否承保以及如何收取保险费，最大诚信原则和对价平衡原则贯穿整个过程。
为保证投保人和保险人的权益，《保险法》规定了双方对于保险合同都享有解除权，但考虑到保险合同的高度专业性导致投保人处于相对弱势地位，故对二者行使解除权作了不同规定，投保人在保险合同成立后可随时解除合同，而保险人原则上不得解除合同，除非《保险法》另有规定或保险合同另有约定。《保险法》对保险人行使合同解除权的条件主要规定为投保人违反如实告知义务，但同时为了防止保险人滥用合同解除权，对其行使合同解除权还规定了不可抗辩期间，即自保险人知道解除事由之日起超过30日，或者保险合同成立之日起超过2年的，保险人不得解除保险合同。同时，还通过司法解释规定，即便投保人未履行如实告知义务，保险人亦须先解除合同方能拒赔。
在一个保险合同中，保险人信赖的是投保人告知的与保险条款相关的信息及风险事故的真实性，投保人信赖的是保险人赔付的可得性和有效性。一个获得现实的保费利益，一个获得对未来风险的保障，以通过保险合同达到互利共赢的效果。保险法对双方信赖利益的保护强度并不一样，对保险人的合同解除权设置了较高门槛，主要是因为保险人和投保人实质地位不对等。不可抗辩条款对保险人法定解除权作出的限制，其产生是基于法律对利益平衡的考虑。如果在保险合同生效期间内，保险人已知投保人违反某种能够导致合同解除的义务却未采取任何行动，那么可以相信投保人对该保险合同的期待是合理的，对合理期待的立法评价的结果是投保人应当得到法律的保护。期间限制仅仅是手段，而对投保人和被保险人信赖利益的保护是不可抗辩条款存在的意义。
对保险人行使合同解除权的条件进行严格限制，能够防止保险人滥用专业优势行使解除权，从而维护保险合同的稳定性，保护投保人和受益人的利益。但随着我国保险业的发展，投保人的弱势地位日益改善，被保险人或受益人不履行如实告示义务，后以可抗辩期已过为由，要求保险人理赔的案件时有发生。此类行为侵蚀了社会诚信基础，有违社会主义核心价值观，人民法院应通过裁判给予否定性评价，发挥司法的指引功能，树立正确的社会价值观。
二、保险合同解除的法律适用分析
对投保人以可抗辩期已过为由，要求保险人对隐瞒的事故赔偿或者给付保险金的，人民法院应着重审理以下三个方面：
(一)投保人是否如实告知
如实告知义务，是指在订立保险合同时，投保人应当将有关保险标的的重要事项向保险人作出如实陈述的义务。履行方式，目前国际上有自动申告主义和询问告知主义。根据我国《保险法》第十六条以及《保险法解释二》第五条和第六条，我国采用的是询问告知主义方式。《保险法》第十六条首先从正面规定了投保人如实告知的义务范围以保险人询问范围为限，然后又从反面规定了投保人因故意或重大过失未履行如实告知义务的事项，是足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的内容。《保险法解释二》第五条肯定了询问主义，第六条认为概括性的条款不属于投保人如实告知的范围，第十一条、第十二条则规定，对保险人的说明告知义务允许以口头或者网页、音频、视频等多种形式，只要保险人的询问达到明确清晰即可。因此，判断投保人是否履行如实告知义务的标准主要是：(1)投保人对保险人的询问主观上存在不告知或不如实告知的故意或重大过失。对于主观过错的认定，首先应当从事实判断的角度，即投保人存在不履行或不如实履行告知的行为，然后再结合投保人不告知或不如实告知的事项，考虑其对保险人决定是否承保以及保险费的收取、保险事故发生的直接必然性进行判断。(2)投保人未告知事项客观上达到了一定的危险程度。即投保人应当如实告知事实应为保险标的的重要事实，该事实可能影响保险人决定是否同意承保；该事实可能影响保险人提高保险费率；该事实对保险人决定是否承保或提高保险费率造成的影响足够大。总结各国关于投保人违反如实告知义务的法律后果，主要有无效主义、解除主义和折中主义三种。根据我国《保险法》第十六条规定，我国对违反如实告知义务的法律后果采解除主义，而且根据投保人主观意思的不同，在承担保险责任和退还保险费上作出了区分。本案中，保险人对被保险人是否曾患有疾病的类型以列举的方式进行了询问，于某作为投保人，对被保险人曾患有的疾病以勾选否的方式进行了否定性回答，可以认定其主观上具有不如实告知的故意，客观上进行了不如实告知的行为，而该行为对保险人是否承保或提高保费会发生直接的影响，故可以认定其故意不如实履行告知义务。
(二)保险合同是否可以解除
保险合同解除指保险合同当事人在保险合同成立后，因法定或约定的条件具备时，依一方或双方当事人的意思表示，使合同归于无效的法律行为。保险合同解除关系到保险合同对当事人的信赖利益保护。信赖利益的产生建立在诚实信用的基础上。审理过程中主要考察解除的实质要件、时间要件、程序要件和同时具有解除权时的优先性四个方面。首先，保险人解除保险合同的实质要件为投保人未履行如实告知义务。其次，保险人解除保险合同的时间要件为知道有解除事由之日起不超过30日，对于“知道有解除事由之日”的认定，是收到理赔申请之日，还是调查确知有解除事由之日，还是一方起诉之日，应根据具体情况认定，以确知有解除事由之日为准，由法院根据案情和双方举证确认。再次，解除合同应以通知方式提出，依据为《保险法》第五十八条和第四十七条，但以何种方式履行通知义务，《保险法》及其司法解释均未明确规定。在此情形下，应适用合同法有关解除权行使方式的规则，而合同法对此亦未作特别规定，故书面、口头、默示、抗辩等形式应都可构成解除的意思表示。实务中，通过书面方式履行通知义务更易固定证据，也更有利于维护保险合同当事人尤其是投保人的利益，但考虑到保险合同中投保人一方的举证能力及法律意识相对较弱，对保险人行使合同解除权应赋予较严苛的义务，故对于保险人解除合同的，需以书面方式通知投保人，对于投保人解除合同的，可以书面形式，亦可以口头或诉讼方式。当然，无论哪种方式，举证责任由提出解除一方承担。最后，谁具有优先解除权。对于法定解除权，现行《保险法》中保险人的法定解除条件包括：(1)违反如实告知义务(足以影响是否承保或提高费率)；(2)虚假保险事故(含虚报事故或故意制造事故)；(3)标的危险程度显著增加(因标的转让等原因)；(4)违反维护标的安全的义务；(5)部分损失赔偿；(6)合同效力中止未复效。在第(3)～(6)项条件下，保险人合同解除权的行使结果都是不赔付保险金，但需退还现金价值或保险费，而投保人行使任意解除权的法律后果也是退还现金价值或保险费。因此，此时双方行使解除权的效果相同，二者不存在冲突。但在第(1)项和第(2)项条件下，保险人解除合同的法律后果是“既不赔付保险金也不退还保险费”，与投保人行使解除权的效果不同，二者会产生冲突。对于这种投保人和保险人同时主张法定解除权的情况，保险人的解除权应优先行使。理由是：在第(1)～(2)项条件下，投保人不如实告知、制造保险事故或谎称保险事故都是出于其主观故意，其行使解除权的目的也是意图获得不当利益，根据“恶意不受法律保护原则”，应优先保护保险人的法定解除权。本案中，保险人自于某提起诉讼时，确认其知道有解除事由，在未超过30日内以书面通知方式解除合同，符合《保险法》规定的解除要件。
(三)适用不可抗辩条款应考量的因素
适用不可抗辩条款时主要应考虑利益平衡和诚实守信，其中，诚实守信应作为价值判断的首要选择。为防止保险人滥用合同解除权，保护投保人、被保险人的利益，《保险法》第十六条第二款规定了不可抗辩期间，即保险合同成立之日起超过2年的，保险人不得解除保险合同。从法律性质上分析，不可抗辩条款属于一种实体权利消灭时效(或称除斥期间)的规定，经过一定时间，保险人基于最大诚信原则而享有的解除权或拒赔权消灭。不可抗辩期间在保险人和受益人之间作了适当的平衡，最终目的在于追求保险制度中“对价平衡”及“诚实信用”基本原则的实现。从法条字面意义上看，不可抗辩条款通常规定在保单签发之日起2年后，保险人对保单的有效性不能提出异议，即使投保人在投保时故意违反如实告知义务时也是如此。实务中，对于不可抗辩条款适用的争论主要有两种观点，一种观点认为，当可争议期间届满后，禁止对保单有效性提出任何争议；另一种观点认为，在欺诈、故意违反如实告知义务等情形下，即使可争议期已经结束，也可以对保单的有效性提出争议。因此，对于不可抗辩期间的理解和释义，对不可抗辩条款的正确适用会起到至关重要的作用。本案三级法院采用了第二种观点，将《保险法》第十六条第三款作如下理解，即：“保险事故发生在保险合同成立后2年期间之内，被保险人或受益人在2年后申请理赔，存在解除保险合同事由的，保险人可以解除保险合同。”理由主要如下：(1)投保人违反如实告知义务，产生解除合同与拒绝理赔的双重法律效果，故《保险法》第十六条中“保险人不得解除保险合同”与“保险人应当承担保险责任”之间为互文关系，因此“合同成立之日起超过两年”与“保险人发生保险事故”这两个时间限定词也应当为互文关系，从合理的文义解释的角度，也能够解读出“保险人发生保险事故应当在保险合同成立之日起超过两年之后”的含义。(2)限于2年内保险事故未发生符合设置2年抗辩期间的前提。该设置理论上已包含这样一个前提：如果契约经过2年后，仍没有发生保险事故，则几乎可以认定投保人的告知即使有瑕疵，也不足以影响保险人对危险的估计。保险的长期实践证明，投保人在投保时告知瑕疵的影响往往在两年内表现出来。因此，保险事故若发生于2年抗辩期间内，则可以从客观上推翻上述不可抗辩条款设立的前提假设。此时，立法规定的2年可抗辩期间应自动终止，排除不可抗辩条款之适用，纵使保险人2年后才发现投保人未如实告知，仍然可以行使解除权。(3)限于2年内保险事故未发生符合不可抗辩条款之意旨。不可抗辩条款之所设，很大部分原因在于保护受益人对长期性保险合同有效性的合理期待与信赖利益，免除其因时间过长而导致的举证困难，维护契约的实质正义。而当保险事故发生于2年可抗辩期间内时，一般而言，证明投保人告知义务履行状况之证据并不难寻获，受益人也尚未基于合同效力长期未受质疑而产生合理期待。因此，无需适用不可抗辩条款。(4)限于2年内保险事故未发生可防止保险金请求权人故意迟延通知。如果单纯以保险合同成立是否经过2年，而不论保险事故是否已发生，来断定保险人解除权之存续，则心怀不轨的保险金请求权人为避免保险人行使解除权，便故意怠于为保险事故发生的通知，迟至保险契约订立经过2年，保险人契约解除权已因除斥期间经过而消灭时，始提出保险金的理赔申请，此时保险人对于此类已违反据实说明告知义务之案件，因恶意受益人之隐瞒行为无法行使契约解除权而仍须给付保险金，如此无异于是在鼓励保险金请求权人投机取巧而有失公平。本案中，因被保险人投保前已经患病，于某在投保时违反如实告知义务，投保后2年内再次发生保险事故，故三级法院对《保险法》第十六条第三款从法律目的解释出发作限缩性解释，即“保险人不得解除合同的前提是自合同成立之日起二年后新发生保险事故”，不予支持其理赔主张，为真正实现不可抗辩条款的规范意旨，彰显契约实质正义，维护公序良俗，弘扬诚信的社会主义核心价值观作出了良好示范。
但此也引发了新的质疑，即如果保险事故发生于2年不可抗辩期即将届满前，此时未如实告知与保险事故的发生之间的因果关系同样较弱，采取上述思路无法对该种情形下的投保人进行保护。我们认为，未如实告知的投保人本身就存在隐瞒相关保险事实的过错，除非所隐瞒的保险事实明确与保险事故的发生没有因果关系，否则应当令此类投保人承担相应责任。2年的不可抗辩期间是平衡保险人与投保人之间利益的工具，处于公平临界点上的投保人存在确定的过错，法院还是应当倾向于对其不诚信的投保行为予以负面评价。从法律经济的角度来看，也无特别区分出此类案件并施加保护的必要。因此，严格以保险事故发生于合同签订2年后为适用不可抗辩期的前提，总体上符合公平、效率的要求。
三、结语：司法裁判对社会诚信的维护
不可抗辩条款的出现是为了保护被保险人、受益人的信赖利益及合理期待，而不是为违背社会公序良俗及诚实信用的行为提供保护伞，且这种信赖利益及合理期待一般不涉及保险关系外的善意第三人，所以不可抗辩条款必须有其容忍的限度，一般的漏告与过失误告，因为其可以随着时间的经过而被原谅，故可以列入准用不可抗辩条款的范围，而一些主观恶意明显的行为如欺诈等则不应适用不可抗辩条款的规定。人民法院在面对不诚信的社会行为时，应通过能动解释现有法律条文，实现投保人和保险人之间的利益平衡，并积极发挥司法裁判的指引功能，树立诚信的社会价值观。
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