【要点提示】
当事人对进行医疗鉴定的材料的真实性、完整性有异议的，人民法院应当先行组织双方当事人举证、质证。人民法院应当根据举证、质证的具体情况进行审查，确有必要的，应告知当事人对相关材料申请鉴定。经材料鉴定确认后，人民法院方可委托进行医疗鉴定。
患者死亡后火化的骨灰中发现了一把手术刀，患者家属以此系医疗行为所致为由要求医院赔偿，在这种情况下，医院的举证责任是证明其医疗行为不存在过错，即其在施行手术的过程中未遗留有手术刀在患者腹腔中，法院不能根据骨灰中出现了手术刀这一事实反推认定系医院的手术行为所致。
【案例索引】
一审：云南省昆明市中级人民法院（2005）昆民一初字第54号（2005年12月16日）
【案情简介】
原告：杨某等五人。
被告：昆明医学院第二附属医院（以下简称昆医附二院）。
五原告诉称：2004年8月20日，患者王某因十二指肠出血入住被告昆医附二院。同年8月29日，该院为王某实施了手术。因术后伤口一直渗出液体，故又于十日后进行了第二次手术。但术后仍出现液体外漏，伤口不愈合，同时伴有发烧等症状，并于2005年1月17日因治疗无效死亡。2005年1月21日，其家属在对王某遗体进行火化时，发现其骨灰中有异物，经辨认为手术刀。故正是被告不负责任的医疗行为，致使手术刀遗留在王某腹腔内致其死亡，故请求：（1）被告赔偿医药费51332．62元、护理费16024元、交通费960元、住院伙食补助费2250元、营养费3000元、丧葬费6735．50元、死亡赔偿金49686元、被抚养人生活费84084元、杂费2094．60元、精神损害抚慰金28万元，共计496166．72元；（2）被告承担诉讼费及鉴定费。
被告辩称：医院系根据患者的病情及医疗原则对患者进行诊治，其已尽到了对患者的充分注意义务，并不存在医疗过失行为；原告主张手术刀遗留在患者体内致其死亡无事实依据，且其已充分举证证明了手术刀未遗留于患者体内，故请求驳回原告的诉讼请求。
经法院审理，原、被告双方确认本案无争议的法律事实为：
2004年8月20日，原告杨某之夫、其他四原告之父王某，以“反复上腹痛1月余，再发加重3天，呕吐、便血2天”入住被告昆医附二院治疗。入院初步诊断为：上消化道出血并失血性休克；失血性贫血；予抑酸、止血、保护胃黏膜及对症支持治疗。同年8月28日，该院为王某在胃镜室行吻合口十二指肠侧出血止血治疗术。次日下午4点，该院为王某行“胃十二指肠部分切除Roux—Y胃肠吻合术，腹腔引流术”。2004年9月7日上午11点，被告为王某行“十二指肠残端引流修补术，腹器减张缝合术”。术后至2005年1月17日，该院对王某予静脉营养、抗炎及对症支持治疗。2004年9月27日，该院为王某行左锁骨下静脉穿刺置管术。后患者王某病情反复、加重，于2005年1月17日下午1点45分经抢救无效死亡。2005年1月21日，患者王某火化后的骨灰中发生有金属物手术刀。
本案在审理过程中，经五原告申请，法院委托云南省法庭科学技术鉴定中心对双方当事人共同封存的影像资料进行如下司法鉴定：（1）是一次形成的还是合成的；（2）是否是同一人的；（3）与相关的申请单和报告单内容是否吻合；（4）与王某本人的影像学资料比较是否是同一人的。2005年8月4日，云南省法庭科学技术鉴定中心出具了云法鉴临字2005第96l号《法医学文证审核鉴定书》，鉴定结论为：（1）以上送检影像学材料为一次形成；（2）以上送检影像学材料为同一人的；（3）以上送检影像学材料中2004年8月28日胸部X线片（片号：352661）、2004年9月23日胸部X线片（片号：352661）、2004年9月29日胸部X线片（片号：352661）、2004年11月22日胸部X线片及消化道造影片（片号：352661）及2004年10月9日胸部及腹部CT片（片号：85073）所示影像与对应的送检昆明医学院第二附属医院X射线摄片检查报告复印件五张及CT扫描检查报告复印件一张所描述影像一致；（4）送检X射线摄片检查报告单复印件所记录2004年10月19日所摄X线片（片号：356120），因无此片，无法与x射线摄片检查报告复印件对比；（5）X线片（片号：352661）共九张及CT片（片号：85073）共三张所示影像，与片号为：2000—05—29 09：14 03388P—A胸部正位片所示影像为同一人。同时，本案在审理中，经被告申请，法院委托云南省法庭科学技术鉴定中心对被告昆医附二院为死者王某实施的医疗行为是否存在医疗过错，以及该医疗过错与王某的死亡后果之间是否存在因果关系进行司法鉴定。2005年9月28日，云南省法庭科学技术鉴定中心出具了云法鉴医字2005第1517号《医疗纠纷司法鉴定书》，鉴定结论为：（1）昆明医学院第二附属医院为王某所提供的医疗服务符合医疗原则；（2）王某死亡后未行尸体解剖检验，死亡原因不能明确。
【法院审判】
本案争议焦点为：被告昆医附二院为患者王某实施的医疗行为是否存在医疗过错。
法院认为：《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第（八）项规定：因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。因此，本案就被告是否存在医疗过错这一争议焦点的举证责任承担人为被告。本案在审理中，经被告昆医附二院申请，委托云南省法庭科学技术鉴定中心对患者王某的医疗行为是否存在医疗过错以及该医疗过错与王某的死亡后果之间是否存在因果关系进行司法鉴定。因此，该鉴定中心所出具的云法鉴医字2005第1517号《医疗纠纷司法鉴定书》，即属于被告为履行其举证责任向法院所举证据。
首先，关于该份《医疗纠纷司法鉴定书》的法律效力。本案原告认为作出该鉴定书所依据的影像资料及病历材料不真实。对此，法院认为：
第一，关于影像资料的真实性问题。根据云南省法庭科学技术鉴定中心出具的云法鉴临字2005第961号《法医学文证审核鉴定书》，鉴定被告提供的9张X线片、3张CT片所示影像，与原告提供的患者王某生前在其他医院拍摄的影像资料所示影像为同一人，故该《医疗纠纷司法鉴定书》所依据的影像资料经司法鉴定为患者王某本人的影像资料。对于原告认为出具该份《法医学文证审核鉴定书》的鉴定人不具备鉴定资格以及2004年9月23日的胸部X线片多送检一张、2004年10月19日所摄2张X线片未送检、2004年11月22日的消化道造影片少送检一张，故送检片子不真实的主张，法院分述如下：（1）关于鉴定人的鉴定资格问题。司法部制定的《司法鉴定人管理办法》第二条规定：本办法所称的面向社会服务的司法鉴定人（以下简称司法鉴定人），是指取得司法鉴定人职业资格证书和执业证书，在司法鉴定机构中执业，运用专门知识或技能对诉讼、仲裁等活动中涉及的专门性技术问题进行科学鉴别和判定的专业技术人员。本案云南省法庭科学技术鉴定中心出具的《法医学文证审核鉴定书》附有鉴定人的司法鉴定人资格证书，其中一名鉴定人的专业为司法鉴定，其余两名鉴定人的专业为法医学，该三名鉴定人均在司法鉴定机构执业，且该三名鉴定人员的执业资格、执业证号及其所执业的鉴定机构改制后的名称均在云南省司法厅2005年公告的《司法鉴定人和司法鉴定机构名册》中予以登记，其执业范围包括了法医临床鉴定，故其可就诉讼中涉及的专门性技术问题进行科学鉴别和判定。该三名鉴定人作为司法鉴定人，其身份及执业范围不同于医疗机构中从事相关专业的执业医生，执业医生必须就其所从事的专业取得相关资格证书，而司法鉴定人只要取得司法鉴定人资格证书及执业资格，即可就诉讼中涉及的专门性技术问题进行鉴别和判断；同时，本案原告未提交司法鉴定专业及法医专业的执业司法鉴定人无资格对影像学材料进行鉴定的相关法律依据，故其主张法院不予采纳。（2）对于2004年9月23日的胸部X线片报告单载明片子数量为2张，而送检材料中多出1张的事实。法院认为：本案中，鉴定人对原告认为多出的胸片亦作了同一性认定，被告多提交的这张线片在事实上扩宽了检材的鉴定范围，更有利于案件的审查，故鉴定部门对被告多提供的该份影像资料进行鉴定不影响其他检材的真实性。（3）对于2004年10月19日所摄2张X线片未送检的事实。本案在审理中，鉴定人出庭就该鉴定书接受了双方当事人的质询，明确未送检的2张X线片的拍摄部位为胸部后前位及右肩正位，且之后患者王某亦拍摄有其他X线片及消化道造影片，该2张X线片未送检不影响鉴定结论，故上述2张X线片未送检对其他检材的真实性不构成影响。（4）对于2004年11月22日的消化道造影片少送检一张，被告主张系相同影像冲洗在同一张大片上，经剪裁为相同的2份，1份医院留存，1份交由原告保管。对此争议，法院通知鉴定人出庭接受双方当事人的质询时，鉴定人当庭明确送检的1张2004年11月22日消化道造影片尺寸为7×17×10，是当天消化道造影片报告单上所记载的片子尺寸14×17×20的一半，故鉴定人的陈述印证了被告的主张，原告以此认为其他送检材料不真实的证据不充分，法院不予采信。综上，本案原告未提交充分证据足以反驳该《法医学文证审核鉴定书》，故该份鉴定书对本案具有证明力，证实上述《医疗纠纷司法鉴定书》所依据的影像资料为患者王某的影像资料。
第二，关于上述《医疗纠纷司法鉴定书》所依据的病历材料的真实性问题。原告认为该鉴定所依据的患者王某的病历中掺杂了其他患者的病历，故其病历资料不真实。对此，法院认为：该病历材料系原、被告双方发生医疗争议时由双方所封存；且法院在组织双方当事人对该鉴定书进行质证时，通知鉴定人出庭接受了双方当事人的质询，鉴定人明确患者王某病历中所出现的署有其他患者姓名的材料系用其他人的废旧病历来粘贴王某的化验单，故原告以此认为王某病历不真实的主张，证据不充分，法院不予采信。
综上，原告在本案中无充分证据证明云南省法庭科学技术鉴定中心出具的云法鉴医字2005第1517号《医疗纠纷司法鉴定书》所依据的影像资料及病历资料不具真实性，且该鉴定书亦附有鉴定人的司法鉴定人资格证书，可对本案相关专门性技术问题进行司法鉴定，故该鉴定程序合法，法院对该份《医疗纠纷司法鉴定书》的证明力予以确认。
其次，关于被告昆医附二院为患者王某提供的医疗行为是否存在医疗过错。原告在本案中诉称被告存在的医疗过错主要表现为：被告遗留手术刀在患者王某腹腔内致其死亡以及被告存在其他不符合医疗原则的行为。对此，法院认为：
第一，关于被告是否将其手术刀遗留于患者王某腹腔内致其死亡。（1）根据云南省法庭科学技术鉴定中心出具的云法鉴医字2005第1517号《医疗纠纷司法鉴定书》，鉴定被告为王某提供的医疗服务符合医疗原则。同时，本案在庭审中，鉴定人出庭接受双方当事人质询时，当庭明确被告的医疗服务符合医疗原则即表示被告的医疗行为没有过错，故被告为患者王某实施的医疗行为经司法鉴定不存在医疗过错。（2）对于原告认为患者王某于2004年9月23日拍摄的x线片检查报告单中明确记载其体内有金属物的问题，经法院通知鉴定人出庭接受双方当事人质询时，明确2004年9月23日王某拍摄的胸片无金属物，腹部x线片中显示有金属物，该金属物为两个环状吻合器和1个线状缝合器，并非手术刀。故原告所举当日的影像报告单中所记载的金属物经司法鉴定人员鉴别并非手术刀，而原告对此未向法院提交其他足以反驳的相关证据，其认为被告将手术刀遗留于患者王某体内证据不充分，法院不予采信。
第二，对于被告是否存在其他医疗过错。原告主张被告存在的其他医疗过错行为表现为：（1）被告将非急诊的患者王某滞留在急诊科并进行手术不符合医疗原则；（2）王某的大便检验报告单迟延送达而延误治疗；（3）王某术后仍未有效止血，被告治疗不当、措施不力；（4）王某术前化验乙肝表面抗原为阴性，手术中输血后其乙肝表面抗原经化验为阳性，存在输血感染；（5）2005年1月7日至12日，被告对已不能进食的患者王某未给予输液等营养治疗，违反医疗原则。对于上述医疗专业性问题，本案鉴定人出庭接受了双方当事人质询，并经法院逐一审查，鉴定人明确：（1）手术由哪个科室进行不是手术实施的重要因素，关键在于医院采取的治疗措施是否正确；（2）患者王某的大便检验报告单仅是医院对其进行的大便常规检验，该报告不影响整个诊断和治疗；（3）凡手术均存在风险，评价手术的成功不是以该手术是否必须达到某个目的为标准；（4）被告的采血过程符合医疗规程，且被告采用的化验方法仅是初筛，不能作为乙肝表面抗原为阳性的确认检验；（5）患者王某的长期医嘱载明被告至2005年1月14日都为王某进行空肠营养及相关输液治疗。对于鉴定人就以上医疗专业性问题所作说明，原告未提交其他足以反驳的相关证据，故原告认为被告存在上述医疗过错的主张举证不充分，法院不予采信。
综上所述，被告就其对患者王某实施的医疗行为是否存在医疗过错承担了举证责任，所举证据证明其实施的医疗行为符合医疗原则，不存在医疗过错。对于原告认为被告存在遗留手术刀于患者王某腹腔内以及存在其他医疗过错的主张，通过庭前证据交换及开庭，法院对双方当事人所举证据进行了全面审查，原告未举出充分证据以反驳被告的举证，故本案的现有证据不足以证明原告的主张，其诉讼事由无法为法院所采纳，本案原告以此要求被告承担医疗过错民事赔偿责任之请求，依法不能得到支持。据此，依据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第（八）项、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：
驳回原告杨某等五人的诉讼请求。
案件受理费10010元，由原告杨某等五人负担。
该案宣判后，原、被告双方均服判，没有提出上诉。
【法律评析】
该案系一起患者家属起诉医院医疗损害赔偿而败诉的案件。本案五原告起诉医院存在医疗过错的行为指向两方面：一是医院存在遗留手术刀在患者腹腔内的过错，这是原告的主要诉由；二是医院在诊疗方面还存在其他五个过错行为。因此，审理本案的关键在于确定原告主张的这两方面的医疗过错是否存在。
首先，关于医疗过错诉讼案举证责任的分配问题。《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第（八）项规定：因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。因此，在医疗侵权纠纷案件中，医疗机构对其否定性主张负有举证责任。只有在医疗机构对其主张承担并完成了举证责任后，举证责任方转移由原告承担，即由原告对医疗机构所举证据的反驳主张承担举证责任。本案被告申请法院对其为死者王某实施的医疗行为是否存在医疗过错以及该医疗过错与王某的死亡后果之间是否存在因果关系进行司法鉴定，云南省法庭科学技术鉴定中心出具了云法鉴医字2005第1517号《医疗纠纷司法鉴定书》，鉴定昆医附二院为王某所提供的医疗服务符合医疗原则，故医院已承担并完成了其举证责任。此时，原告仍坚持其诉讼主张，本案举证责任则转移由原告承担。而原告在本案中未充分举证证明医院存在医疗过错，故其诉讼主张及请求依法不能得到支持。
其次，关于本案的证据认定。本案的关键性证据在于云南省法庭科学技术鉴定中心出具的云法鉴医字2005第1517号《医疗纠纷司法鉴定书》，此鉴定系认定医院是否存在医疗过错的重点证据，而原告对此证据不予认可，故本案对该份证据的采证与否将直接影响本案的定性。从本案看，原告对该鉴定所持异议主要是认为该鉴定所依据的影像资料不真实，并非患者王某的影像资料，因此，本案经原告申请发生了第一次鉴定，即对封存的影像资料是否系一次形成的还是合成的、是否是同一人的、与相关的申请单和报告单内容是否吻合以及与王某本人的影像学资料比较是否是同一人的进行司法鉴定。经鉴定上述影像资料均系王某同一人的，且系一次形成的，故该鉴定首先确定了影像资料的真实性问题。对于云南省法庭科学技术鉴定中心出具的鉴定医院不存在医疗过错的云法鉴医字2005第1517号《医疗纠纷司法鉴定书》，因其鉴定所依据的材料真实，故法院予以采证符合证据的认定规则。
最后，关于本案的一点思考。患者王某死亡后火化的骨灰中出现了手术刀的这一事实，因原告所指向的系医院的医疗行为所致，故本案仅围绕医院的医疗行为是否存在医疗过错来进行审理。在法院依据鉴定结论认定医院的医疗行为不存在过错，即医院在施行手术的过程中未遗留有手术刀在患者腹腔内，据而判决原告的诉讼主张及请求不成立后，对于王某骨灰中为何会出现一把手术刀，这把手术刀究竟来源于何方则不属法院的审理范围，法院也无法在本案中进行判定，更不可能因患者骨灰中出现了手术刀这一事实即反推认定系医院的手术行为所致。故对于医疗纠纷案件，法院审理的范围在于判定医院是否存在医疗事故或者医疗过错，对于本案审理后就手术刀来源所形成的这个案外之谜，则系审判权所不能解决。
（一审合议庭成员：邵 坚 孟 静 苏 平 编写人：云南省昆明市中级人民法院 孟 静）
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