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实务探讨

关于审理保险合同纠纷案件的调研报告

日期:2015-04-02 来源:北京律师事务所 作者:北京律师 阅读:36次 [字体: ] 背景色:        

关于审理保险合同纠纷案件的调研报告

内容提要:根据对梧州市辖区内两级法院近三年内保险案件的审理情况的调研,总结了近年保险合同案件的主要情况和案件特点,对保险期内车辆转让、保险公司是否承担赔偿责任的问题、交强险不保车上人员伤亡、第三者责任险定义狭隘问题、投保人、保险人存在缺乏“最大诚信”的现象问题、关于保险人明确说明义务的问题等保险合同纠纷审理中的若干疑难问题提出了自己的意见。并提出了对保险行业监管、关于投保人违约的认定、改变理赔方法和简化理赔手续等对策和建议。

关键词:保险合同 审判实践

近年来,随着经济的发展和保险服务领域的拓展,梧州市中级人民法院受理的保险合同纠纷案件也是现出大幅增长的趋势。但由于相关法律法规尚不完善,导致审判实践中对保险人应如何承担保险责任等问题往往存在着理解上的分歧和处理上的差异。为此,梧州市中级人民法院对辖区内两级法院自近三年内保险案件的审理情况进行了调研,形成如下调研报告。 

一、 查保险合同案件的主要情况和案件特点

我们就修正后的保险法在司法实践中的法律适用情况进行了调研,课题组深入到梧州市长洲区、蝶山区、万秀区等三个基层法院,有选择性地召集承办保险合同纠纷案件的法官进行座谈,听取意见和了解情况,并对各地法院报送的典型案例进行重点分析,以及对全市法院三年来审理的保险合同纠纷案件的统计情况及表现出的特点进行分析研究。

2007年至2009年,我市法院共审理保险纠纷案件158件,其中判决151件,撤诉5件,调解2件。这些案件包括人身保险合同纠纷、机动车保险合同纠纷、财产保险合同纠纷、保险代为求偿权纠纷。在审理这些保险纠纷案件过程中,保险公司普遍不同意调解,调解率低,故这类案件绝大多数是以判决方式结案,且上诉率高。受理的保险合同纠纷案件呈现四大特点:

(一)撤诉的多、驳回起诉的少。三年来,我市法院审结的保险案件中原告撤诉的有5件,占审结的158件的3.2%。三年来没有驳回起诉的案件。统计表明,通过人民法院的公开开庭审理,查明了事实,分清了责任,一方面,原告知道诉讼无理主动撤诉的多了,当事人坚持要求起诉的少了;另一方面,保险公司为维护和树立企业形象,加大了与对方当事人的协调力度,通过双方主动友好协商达成调解意愿撤诉的多了。

(二)判决的多、调解的少。审结的保险合同纠纷案件调解结案的2件,占审结的1.3%,调解案件相对占比例较低,低于民事案件平均调解率,审结的案件判决的155件,占审结158件的96.2%。判决的多,体现在两个方面:一是判决案件在保险合同案件中最多;二是判决结案的逐年增多。这表明,保险合同纠纷案件一旦进入诉讼程序,除少数自行和解的外,由于法庭上的对抗性较强,双方在法庭上和解的难度增大。 (三)简易程序审理的多、普通程序审理的少。三年来审理的案件中,按照简易程序审结的案件110件,占审结的 158件的69.9%。按普通程序结案的48件,占审结的158件的30.1%。根据人民法院适用简易程序的受案范围可以看出,我市近七成的保险合同纠纷案件是事实清楚,权利义务关系明确,标的金额较小,争议不大,由基层人民法院在管辖。加上基层法院审结的保险合同纠纷案件上诉由中级法院审判的部分,全市绝大多数保险合同纠纷案件都是由基层法院和中级法院审结。

(四)争议金额逐年增多、超审限逐年减少。根据统计数据,人民法院受理的保险合同纠纷案件,2006年审结保险纠纷案解决争议标的金额为221.97万元,至2009年审结保险纠纷案解决争议标的金额增加到818.84万元,上升幅度达到了368.9%,保险合同纠纷案件争议标的金额越来越大,显现逐年大幅增多趋势。与此同时,人民法院受理的保险合同纠纷案件也越来越多,相反的则是超审限现象却逐年减少,直至发展到近两年来没有保险合同纠纷案件超审限情况出现。体现了人民法院近年来在各类案件审理中,严格执行法律规定,保证案件的及时审结,加大了对案件审理期限监督、管理和规范的力度。

总的来看,保险合同纠纷案件的办案质量和效果较好。但调研中仍发现存在两个问题:一是法官的保险法相关业务知识有待提高。座谈走访中,部分中、基层法院特别是基层法院的一些法官对保险法和保险专业知识只有一般性的了解和掌握,从而在审理保险合同纠纷案件中对争议的问题就存在着相当多的理解和认定上的误区,导致处理存在失误,影响了案件的质量。二是执法尺度极不统一。从调研的情况以及对典型案例的重点分析来看,我市存在着在保险合同纠纷案件中对证据采信的标准和法律适用的执法尺度,在裁判过程中极不统一的情况,特别是举证责任和证明程度及证明力大小的确认上问题较为突出,存在着同样的事实和情节,在适用法律上,不同的法院作出迥然不同的判法。

二、保险合同纠纷审理中的若干疑难问题和意见

(一)保险期内车辆转让,保险公司是否承担赔偿责任的问题。

在保险期内,车辆已转让(过户或未过户)给新车主,保险合同未变更,发生事故后,保险公司是否承担赔偿责任,对此问题看法不一。一种意见认为,根据我国保险法的规定,保险标的的转让应当通知保险人,经保险人同意继续承保后,依法变更合同。车辆过户后,如果没向保险公司申请办理保险单批改手续,保险公司不承担赔偿责任;另一种意见认为,在保险合同的有效期内,发生保险车辆的转让,双方已办理或未办理机动车辆买卖过户手续,未告知保险公司该车辆转让事宜并办理相关的保险变更批改手续,但并不因此导致保险合同的无效,保险公司应承担全额赔偿责任;还有一种处理结果认为:此种情形保险公司可部分免责。对此我们认为,虽然《机动车第三者责任保险条款》规定,被保险机动车转让他人,未向保险人办理批改手续,保险人可以拒赔。但是该条款是典型的格式条款,根据《合同法》的规定,采用格式条款订立合同的,对于免除己方责任、加重对方责任、排除对方主要权利的,该条款无效。保险公司以该免责条款作为拒绝理赔的依据,有违《合同法》的公平原则。保险合同未更改并没有增加保险车辆的危险程度从而加重保险人的保险责任。虽然存在履行保险合同的缺陷,但并不能构成保险公司免责的法定事由。保险车辆在保险合同的有效期内,发生交通事故造成第三者伤残的结果,保险公司应承担保险合同约定的保险事故责任范围内的理赔义务。当然,为统一司法尺度,对保险标的转让行为结束后保险合同的效力问题,期待着立法或司法解释尽早作出明确的规定。

(二)交强险不保车上人员伤亡,第三者责任险定义狭隘。

许多交通事故损害赔偿案件,乘客方之所以败诉,是因为现行的机动车交通事故责任强制保险制度存在明显缺陷。根据国务院公布的2006年7月1日才开始施行的《机动车交通事故责任强制保险条例》及与此配套施行的《机动车交通事故责任强制保险条款》规定,交强险保障的是车外人员也即第三者的利益。而有些案中的受害人作为车上乘客、非车外人员,不属于交强险的保障对象。实际上,《道路交通安全法》第十七条规定国家实行机动车第三者责任强制保险制度,但哪些人属于“第三者”,法律、法规并无明文规定。《机动车交通事故责任强制保险条例》将保险车辆上的人员排除在受害人之外,实际上对“第三者”作了狭义的限定,这对包括客运车辆乘客在内的所有因车祸伤残、死亡的“车上人员”是很不公平的。长期以来国内商业保险公司,都单独将车上的第三者人员伤亡和财产损失,作为附加险来经营,但这仍然改变不了车上的人员属于第三者的法律属性。如果第三者责任强制保险不包括车上的第三者人员,那么大客车翻车造成人员伤亡,怎么办?难道《交通法》只管路上的行人,不管车上的乘客吗?或者再制定“机动车车上人员责任强制保险条例”?所以,为了保障机动车道路交通事故受害人依法得到赔偿,促进道路交通安全,建议第三者应包括机动车本车人员。另外在实践中,也存在着车上人员下车后与车辆发生刮碰的事故等情形,亦应根据该人员的实际情势对其身份属第三者或者车上人员作出具体判断。

(三)投保人、保险人存在缺乏“最大诚信”的现象。

保险实务中,保险合同纠纷很大一部分集中在双方对投保人的“如实告知”义务和保险人的“明确说明”义务的争论上。保险合同是“最大诚信”合同,“最大诚信”原则贯穿于保险合同的始终。但据调查反映,在缔结、履行保险合同过程中,投保人、保险人最缺乏的就是“诚信”。

《保险法》第17条规定:“订立保险合同,保险人应当向投保人说明保险合同的条款内容,并可以就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问,保险人应当如实告知。” “如实告知”是投保人在订立保险合同时应承担的法定义务,是诚实信用原则这一民法基本原则在保险合同法律关系中的体现。其要求投保人在订立保险合同时应主动、如实告知保险人与保险标的或被保险人有关的情况。

对投保人是否违反如实告知义务的认定,在审判实践中是保险合同案件的焦点所在。如何认定投保人是否履行了如实告知义务?投保人或被保险人在履行告知义务时,必须做到正确无误,一般认为,正确无误只能是大体上和基本上的正确,即只要是投保人告知的情况与事实的出入之处并未影响或足以影响保险人确定保险金条件和保险费率,即认为投保人履行了如实告知义务。履行如实告知义务有以下几种情况:a、如实告知义务是只看结果不看原因。也就是说不论投保人是出于故意还是过失,只要存在投保人没有履行如实告知义务的事实,保险人都有权解除合同。因此,在投保时,投保人应该尽量全面地向保险公司提供真实的信息。但是,如果是投保人不知道或不应知道的事实,即使影响保险人是否决定承保或者提高保险费率,也不必负告知义务。 b、在投保时,只有询问才有告知义务。投保人只须就保险公司询问的有关问题如实回答即可,对于保险公司没有询问的事项,不论其是否重要,也不论保险公司是否知道该事实,投保人都不负告知义务。 c、被保险人也负有如实告知义务。在被保险人与投保人不是同一人的情况下,由于被保险人更了解保险标的的实际情况下,而且被保险人是以其财产或人身受保险合同保障的利害关系人,被保险人当然也负有如实告知义务。

不履行如实告知义务的法律后果:根据我国《保险法》的规定,投保人不履行如实告知义务,保险人有权解除保险合同,也可以通过加收保费或改变保险条件等方式使保险合同继续存在。从我国《保险法》第16条第3、4款的规定来看,针对投保人未履行如实告知义务的主观过错程度的不同,其法律后果也有所不同:a、投保人故意不履行如实告知义务时,保险人有权解除保险合同,对于保险合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或者给付保险金的责任;b、投保人出于过失而不履行如实告知义务时,若足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,则保险人也有权解除保险合同,但须注意的是,除对保险事故的发生有严重影响的,保险人对于保险合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或者给付保险金的责任,可以退还保险费外,解除保险合同前,保险人不能免除对此期间发生的保险事故的赔偿或给付责任。

1、投保人缺乏诚信,不愿履行如实告知义务。保险公司通过各种渠道了解到投保人、被保险人未履行如实告知义务而拒赔,形成诉讼。另外,在财产保险中,高额投保现象较突出,出险后不及时通知导致出险原因无法查明。特别是在农村,低价购买二手车,高额投保,故意将车出险的现象为数不少。

2、保险人为多发展客户,不情愿履行明确说明义务。为了更好的保护被保险人的利益,保险法要求保险人做到向投保人明确说明保险合同的主要条款和责任免除内容。但为了能“拉”到更多的客户,保险代理人只说明对投保人有利的内容和解释,不利的不说或轻描淡写的进行解释,不能让客户正确认识和知晓合同内容,从而无法作出正确判断的现象普遍存在。

(四)关于保险人明确说明义务的问题。

保险法第18条规定:“保险合同中规定有关于保险人责任免除条款的,保险人在订立保险合同时应当向投保人明确说明,未明确说明的,该条款不产生效力。”那么,如何认定保险人是否已经尽到了“明确说明”的义务?最高人民法院的一个批复中提到:“明确说明”是指保险人对于免责条款,除了在保险单上提示投保人注意外,还应当对有关免责条款的概念、内容及其法律后果等,以书面或者口头形式向投保人作出解释,以使投保人明了该条款的真实含义和法律后果。保险合同纠纷中,因保险人未履行明确说明义务而败诉的比较多。对保险人是否需要另行提交证据证明已履行说明义务有两种不同的观点,由此产生保险人责任免除条款效力确定的两种意见。一种意见认为,投保人既然与保险人签订了具有责任免除条款保险合同,说明保险人已经向投保人明确说明了保险合同中规定有关保险人责任免除条款,保险人无须另行举证,免责条款生效;另一种观点则认为,保险合同是格式合同,向投保人说明合同中的保险人责任免除条款是保险人的先合同义务。保险人应当举证证明履行了该义务,否则保险人免除责任条款不产生效力。这样才符合保险法对该条作特别规定的立法精神。

我们认为,对保险人违背免责条款明确说明义务的,应当判令其承担缔约过失责任。对免责条款,《保险法》不仅规定保险人负有“明确说明义务”,而且规定了保险人违背该义务的法律后果,即“该条款不产生效力”。基于利益平衡理念,结合合同法理和保险条款的性质,在现有法律框架内主张,不论是否发生保险事故,投保人可以重大误解为由要求解除保险合同,保险人应无条件退还保险费并承担缔约过失责任,但保险人不应当支付保险金。理由:(1)保险人未尽明确说明义务,致使投保人重大误解的,符合《合同法》规定的撤销权行使条件。(2)免责条款是保险合同中的主要条款之一,是在精算基础上由国家制订或经国家认可的,多系保险公司合理化经营所必需,它的存在,对于整个保险合同中权利义务的约定是否合理,以及合同当事人利益和社会公共利益是否平衡,起着决定性作用。因此,如果该条款不生效,则应当视为整个合同不生效。(3)从判例效果分析,如果仅因保险人未明确说明而坚持“免责条款不生效”而其他保险条款仍然有效,判决保险人承担保险责任,则对保险人明显不公,进而损害保险共同团体的利益,同时投保人将因保险人的轻微过错获得巨大的不当得利。这种结果显然是不合理的。而依照上述意见处理,既不损害投保人利益,对保险人也起到了相应的惩戒目的,维护了各种主体的利益平衡。

(五)《交强险条例》第二十二条第二款规定的“财产损失”应该如何理解。

第一种观点认为“财产损失”仅指“狭义的财产性(物质性)损失,不包括人身伤亡。”的理由是:根据《交强险条例》第二十一条:“被保险机动车发生道路交通事故造成本车人员、被保险人以外的受害人人身伤亡、财产损失的,由保险公司依法在交强险责任限额范围内予以赔偿。”第二十三条:“交强险在全国范围内实行统一的责任限额。责任限额分为死亡伤残赔偿限额、医疗费用赔偿限额、财产损失赔偿限额以及被保险人在道路交通事故中无责任的赔偿限额。”《交强险条例》第二十二条所指的“财产损失”与上述“人身伤亡、财产损失”、“财产损失赔偿限额”所提及的“财产损失”系同一概念,仅指与人身伤亡相对应的物质性财产的损毁,不包括 “丧葬费”、“死亡赔偿金”、“残疾赔偿金”等其他人身伤亡所致的经济损失。

第二种观点认为“财产损失”指“广义的财产损失,包括人身伤亡。”的理由是:根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》(法释[2003]20号)第一条:“因生命、健康、身体遭受侵害,赔偿权利人起诉请求赔偿义务人赔偿财产损失和精神损害的,人民法院应予受理。”《交强险条例》第二十二条所指“财产损失”与该条规定的“财产损失”含义一致,是指与精神损害相对应的广义上的财产损失,包括因人身伤亡产生的各项经济损失,如丧葬费、死亡赔偿金等。

我们认为:《交强险条例》将交强险限额设置为医疗费用赔偿限额、死亡伤残赔偿限额、财产损失赔偿限额三大分项赔偿限额,从而误导了人们对《交强险条例》第二十二条第二款规定的“受害人的财产损失”理解,认为该款的“财产损失”就是“财产损失赔偿限额”的“财产损失”,应作狭义的理解,即财物损毁。

事实上,由于涉交强险案件在计算人身损害赔偿项目和金额时均应根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》(下称《人身损害赔偿司法解释》)确定,故《交强险条例》第二十二条规定的“财产损失”应作出与《人身损害赔偿司法解释》有关“财产损失”的一致解释。即:对《交强险条例》第二十二条的“财产损失”应作广义理解,其中包括医疗费、护理费、误工费、残疾赔偿金、死亡赔偿金、丧葬费等各项财产损失。这与《人身损害赔偿司法解释》第三十一条规定的“财产损失”内涵相一致,也与交强险属于财产保险的本质相一致。

根据《交强险条例》第二十二条第二款:“有前款所列情形之一,发生道路交通事故的,造成受害人的财产损失,保险公司不承担赔偿责任。”结合《人身损害赔偿司法解释》第三十一条:“人民法院应当按照民法通则第一百三十一条以及本解释第二条的规定,确定第十九条至第二十九条各项财产损失的实际赔偿金额。”交强险属于责任保险,责任保险属财产保险的一种,而财产保险顾名思义是以财产损失为保险标的的保险。因此,《交强险条例》第二十二条所指“财产损失”应与《人身损害赔偿司法解释》第三十一条作同一理解。

虽然《交强险条例》在论述交强险法定除外责任的法律条文上并不十分明确,但综合目前保监会规章文件及国务院法制办《机动车交通事故责任强制保险条例释义》而言,《交强险条例》第二十二条实际上就是规定交强险法定除外责任的条款。发生《交强险条例》第二十二条规定的四种情形之一的,即无证驾驶、醉酒驾车、被保险机动车被盗抢期间肇事、被保险人故意制造交通事故的,保险人除按规定垫付抢救费用以外,对于其他损失和费用均不负责垫付和赔偿。

(六)《交强险条例》二十二条规定的无证驾驶等四种情形能否作为保险公司的免责事由?

第一种观点认为肇事人无证驾车造成受害人人身伤害,保险公司不能免赔。理由如下:

1、按体系解释。中国保险监督管理委员会办公厅保监厅函[2007]77号"关于交强险有关问题的复函"第二条规定:被保险机动车在驾驶人未取得驾驶资格、醉酒等四种情况下发生交通事故,保险人只垫付费用,被保险人无责,只在无责医疗费用赔偿限额内垫付。该答复不是规范性法律文件。当行政机关的答复、行政规章与法律和行政法规抵触时,应适用法律和行政法规的规定,不应再参照规章而回避民事基本法乃至特别法的适用。《交强险条例》第二十一条“被保险机动车发生道路交通事故造成本车人员、被保险人以外的受害人人身伤亡、财产损失的,由保险公司依法在机动车交通事故责任强制保险责任限额范围内予以赔偿。道路交通事故的损失是由受害人故意造成的,保险公司不予赔偿”的规定,与《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条“机动车发生交通事故造成人身伤亡、财产损失的,由保险公司在机动车第三者责任强制保险责任限额范围内予以赔偿;不足的部分,按照下列规定承担赔偿责任:…”的内容是一致的。该两条款确立了保险公司对保险事故承担无过失赔偿责任的基本原则,即投保交强险的机动车发生交通事故,致第三者人身伤亡及财产损失,不论交通事故当事人各方是否有过错以及过错程度如何,由保险公司首先在责任限额内予以赔偿,免除该义务的唯一事由是受害人的故意行为,加害人醉酒并不是保险公司的免责事由。保险公司与被保险人签订的交强险合同中的免责条款仅限于合同双方之间具有约束力,不能对抗作为《交强险条例》保护对象的交通事故的受害人。

2、按文意解释。《交强险条例》第二十二条第二款规定,存在无证驾驶、醉酒等四种情形之一,对受害人的财产损失,保险公司不承担赔偿责任,但并未明文规定保险公司对受害人的人身伤亡赔偿责任除外。没有理由将诸如精神抚慰金、伤残赔偿金解释为财产损害。依该法条的文意,受害人的财产损失保险公司 不赔,受害人的人身损害,保险公司则应当赔偿。因此,即使存在无证驾驶、醉酒等四种情形之一,发生道路交通事故的,保险公司仍然应当按照《交强险条例》第二十一条的规定,对人身伤亡承担赔偿责任。

3、按目的解释。我国交强险立法体现了保障受害人能够得到及时救治的根本目的,具有社会公益属性。交强险业务以“总体上不盈利不亏损”为原则审批保险费率,以区别于商业险。受害人因驾驶人一般过失行为尚且可以请求保险公司赔付,而在机动车驾驶人醉酒肇事的重大过错情形下,反而不能获得交强险赔偿,显然违背了《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条的立法本意。事实上,受害人也无法防范、预测机动车驾驶人是否醉酒,由此产生的风险不应由受害人来承担。若保险公司以机动车方醉酒为由规避自己的赔偿责任,实际上是限制了受害人获得保险赔偿的权利。现实生活中,交通事故往往因为酒后驾驶、无证驾驶引起,此类情形不予赔偿,则失去了设立交强险的意义,保险公司享有收取保费的权利,而不承担理赔的义务,违反保障社会公益,救济弱势群体的基本职能和权利与义务相适应的法律原则。此等情形免赔财产损失赔偿人身损害,体现了对人的生命健康权的尊重和以人为本的理念,较好地衡平了保险公司和受害人之间的利益冲突。

第二种观点认为《交强险条例》第二十二条实际上就是交强险法定免责事由的法律规定,对该条文的正确理解应该是:发生无证驾驶、醉酒驾车、被保险机动车被盗抢期间肇事、被保险人故意制造交通事故等四种法定情形者,保险公司不仅“财产损失”免责,“人身伤亡”亦免责,但因交强险的强制性,保险公司负有垫付抢救费的法定义务,并有权追偿,仅此而已。理由如下:

1、《交强险条例》是由国务院制定的,对《交强险条例》第二十二条的理解可参考国务院法制办、中国保监会产险部、中国保监会法规部主编的《机动车交通事故责任强制保险条例释义》。该《机动车交通事故责任强制保险条例释义》已明确释义为:《交强险条例》第二十二条是关于机动车交通事故责任强制保险除外责任的有关规定,该条列明了四类须垫付与追偿的法定免责事项。其立法目的为:交强险设立除外责任的目的,是为了督促被保险人遵纪守法,维护社会公共秩序,更好地体现以人为本的精神。具体表现在:①加强了对肇事方的惩罚力度,达到保护受害人、促进道路安全的目的;②避免道德风险;③体现公平、公正性原则。

2、《机动车交通事故责任强制保险条款》第九条规定:“被保险车辆在本条(一)至(四)之一的情形下发生的交通事故,造成受害人受伤需抢救的,保险人在接到公安机关交通管理部门的书面通知和医疗机构出具的抢救费用清单后,按照国务院卫生主管部门组织制定的交通事故人员创伤临床诊疗指南和国家基本医疗费用赔偿限额内垫付。被保险人在交通事故中无责任的,保险人在无责任医疗费用赔偿限额内垫付。对于其他损失和费用,保险人不负垫付和赔偿。(一)驾驶人未取得驾驶资格的;(二)驾驶人醉酒的;对于垫付的抢救费用,保险人有权向致害人追偿。”中国保监会是《交强险条例》制定的参与者之一,而《交强险条例》第六条规定:“机动车交通事故责任强制保险实行统一的保险条款和基础保险费率。保监会按照机动车交通事故责任强制保险业务总体上不盈利不亏损的原则审批保险费率。”,该条显然将《交强险条款》的制定审批权赋予了保监会。由保监会授权保险行业协会制定的《交强险条款》自然成为《交强险条例》的补充文件和操作细则。对《交强险条例》的全面、正确理解应当结合《交强险条款》的相关规定。《交强险条例》第二十二条仅规定四种法定情形,保险公司有垫付抢救费的义务,并有权追偿。而《交强险条款》第九条则进一步明确除垫付抢救费用以外,“对于其他损失和费用,保险人不负责垫付和赔偿”,二者相互补充与衔接,并不矛盾。很显然,这里所指的“其他损失和费用”并无歧义,它是指除抢救费以外的其他损失和费用,当然包括受害人的丧葬费、死亡赔偿金、残疾赔偿金等各项人身伤亡费用。

我们认为:其实,《交强险条例》第二十二条所规定的“无证驾驶、醉酒驾车、被保险机动车被盗抢期间肇事、被保险人故意制造交通事故”等四种情形属并列式,实际上只要正确理解其中一种情形是否属法定免责事由,则其他三种亦然。而本条最易让人理解并接受的就是“被保险人故意制造道路交通事故”,试问:如果机动车方(被保险人)故意制造交通事故呢?此时机动车方(被保险人)故意必然是有过错的,按无过错责任理论推理,保险公司势必要承担赔偿责任。

但《保险法》第二十七条第二款却明文规定:“投保人、被保险人故意制造保险事故的,保险人有权解除合同,不承担赔偿或者给付保险金的责任;除本法第四十三条规定外,不退还保险费。”(第四十三条:投保人故意造成被保险人死亡、伤残或者疾病的,保险人不承担给付保险金的责任)与《交强险条例》相比,《保险法》显然属于高位阶(由法律全国人民代表大会常务委员会修订通过)。《交强险条例》是依据《保险法》制定的,故《保险法》的规定同样适用于《交强险条例》,而《交强险条例》则无权修正《保险法》。《交强险条例》第二十二条规定了“被保险人故意制造道路交通事故”保险公司对抢救费的垫付义务与追偿权利,但该条是否与《保险法》第二十七条第二款相违背呢?如果理解为保险公司仅承担抢救费垫付责任来看,显然没有。即使存在矛盾,也应遵循上位阶法优于下位阶法的原则。《保险法》规定“被保险人故意制造保险事故,保险人不承担赔偿责任”,怎么到了《交强险条例》规定的“被保险人故意制造道路交通事故,被保险人负垫付抢救费义务并有权追偿”就被人为地理解为“被保险人故意制造道路交通事故,保险公司除受害人财产损失外,既要垫付抢救费用,还要承担人身损害赔偿责任”了呢?此种理解显然违背了《保险法》规定,属于曲解或误解行为。正确的理解,应该是被保险人故意制造道路交通事故,保险公司仅承担对抢救费的垫付义务,对其他损失也不承担垫付和赔偿责任。同理,《交强险条例》第二十二条中属并列式四种情形之一的无证驾驶情形下的交通事故,保险公司应承担的责任也仅是对抢救费的垫付义务,对其他损失也不承担垫付和赔偿责任。故此,第二款中“造成受害人的财产损失,保险公司不承担赔偿责任”的理解,其中“财产损失”的含义,只能指与精神损害相对应的广义上的财产损失,而不应指单纯的物质性财产损失,所以该“财产损失”的含义应包括因人身伤亡产生的各项经济损失,如丧葬费、死亡赔偿金等保险公司承担的是对抢救费的垫付义务。如此理解后,则《交强险条例》第二十二条与《保险法》第二十七条及《交强险条款》第九条之间也就自然而然顺理成章了。

从保险角度而言,保险只对不确定的风险进行保障,而对于确定性风险,不可能纳入保险范畴。而被保险人故意制造交通事故显然属于确定性的风险,保险公司不可能为被保险人的故意侵权行为买单,否则保险将成为不法分子违法犯罪的挡箭牌。目前交强险费率的厘定显然是没有将“无证驾驶、醉酒驾车、被保险机动车被盗抢期间肇事、被保险人故意制造交通事故”等情形考虑在内的,且以上四种情形的风险根本无法预测。《交强险条例》将其纳入责任免除范围,符合保险原理。

三、对策和建议

(一)对保险行业监管的建议。

1、完善保险合同格式条款的内容和形式。保险合同格式条款的内容,表现出条款的设计者从拓展保险业务,宣传保险有益的一面出发,更多的是体现如何保护保险人的利益,弱化了对投保人的说明和解释义务,并存在希望通过合同尽量地减少这种说明和解释义务的倾向。调研中发现,在保险合同结构上,把特别说明或声明的拒赔内容用很小的字体表现在合同最后或附单上不容易引人注意的地方。把格式条款内容分为几大块,有投保人的义务、保险人的义务、被保险人的义务、免责条款、特别声明等内容,每一块内容中都有保险人不予赔偿或免责的内容,分散排列使非保险专业人士的投保人很难彻底地理解合同内容,而根据保险法的规定,只有保险人对免责条款未尽说明和解释义务的才不受其限制,而其他部分的“免责”不予赔偿的内容就没有规定说明和解释义务,这种格式条款的不予赔偿内容普遍设计为分散、零星的单独表述,要完全读懂保险合同内容,必须反复的前后对照合同条款的内容进行仔细理解,才能完全读懂和掌握合同的意思和内容,这种设计无法让投保人正确理解和知晓合同的全部内容,也为这种理解和知晓设置了障碍。格式条款的这种设计存在规避法律的嫌疑。许多当事人说,从前面的合同条款看,保险人对许多保险事故都应当赔付,但后面的分散、零星的解释、说明和不引人注意的小字却完全推翻了前面承诺的赔付,让人有一种上当受骗的感觉。因此,要消除投保人上当受骗的感觉,保险合同格式条款应当尽快地进行完善。一是保险人免责的范围和不予赔偿的内容,应当集中表现,便于投保人一目了然;二是保险事故不予赔付的内容,应当与其基本事实内容集中表述,不再采用分散的、零星的、不对应的表述方式,便于投保人真正了解哪些事故不属于赔偿范围,从而决定是否投保和投何险种。

2、加强保险代理人行为的规范和管理。近年来,我国保险行业有了长足发展,这里面有保险代理人为保险事业的拓展所付出的功劳和贡献,但对于保险代理人的管理也存在一些问题。相当部分的保险代理人为了揽保取得佣金,向投保人介绍保险险种过程中,报喜不报忧,过分夸大保险的范围和好处,对保险人免责和不赔付情形不作说明和解释,有的不符合投保条件也同意签订保险合同,有的随意约定费率,有的随意出具白条代为收取保费,更有甚者骗取保费,从而引发不少纠纷,严重损害了保险人的信誉。要让保险事业健康有序地发展,提高人们对保险行业的信任度,必须要加强对保险代理人的管理。一是要提高保险代理人的报考任职条件,提高其文化和业务素质;二是规范保险代理人行为,提高保险代理人的职业道德和业务素质,以忠实和诚信行为取信于民,尽到保险人的说明义务,并做到对缔约前调查的重视,不能因保险事故发生才再去调查收集证据,找来借口拒赔损害保险信誉,对于严重违反行业规范行为的代理人实行“禁入制度”;三是加强代理制度建设和票据管理,杜绝诈骗行为的发生,从而禁止唆使、误导保险代理人进行违背诚信义务的活动,保障保险事业快速健康的发展。

3、进行探索和研究保险人说明义务的方式。说明义务是指保险人在订立保险合同时,就保险合同的内容向投保人进行说明的义务。由于投保人对保险条款内容往往不甚了解,因此,为保护被保险人利益,我国保险法规定,保险人应当就保险合同的条款向投保人尽说明义务。当前保险合同纠纷案件中,保险人是否依法履行了说明义务是当事人之间争议较多的问题。如何才算依法履行了保险人的说明义务,长期困扰着保险人,也是法官在办案中必然面临和必须加以判断的问题。由于说明义务的判断标准,牵涉到保险合同中约定的保险人责任免除问题,主要的判断标准应该是保险人在保险单上或者其他保险凭证上对有关免责条款做出能够足以引起投保人注意的提示,并且应当对有关免责条款的内容以书面或口头形式向投保人做出解释。一是继续完善保险人现行普遍采用的在合同格式条款中表述投保人对下列条款已阅读知晓的做法,让当事人首先知晓合同条款的内容,二是实行保险合同内容的说明义务多样化。对保险合同条款的说明义务可以继续采取传统的口头方式进行说明;对于口头说明不足以引起当事人理解的,可以针对不同的险种制定规范的书面说明内容作为合同的附件进行说明;对合同条款的重要内容和意思的说明和解释,还可以采取使用“说明笔录”的方式,把说明和解释工作情况记录在卷由当事人签字;对重要客户的说明义务可以采用录音录像方式进行,把履行说明义务的工作情况用音像制品方式固定下来,从而证明保险人履行了自己的说明义务。

(二)关于投保人违约的认定问题。

这次调研和对重点案件的分析看,保险合同纠纷案件的处理中,存在着对待投保人违约行为的法律适用上,投保人违约一律认定保险人拒赔有理的情况。我们认为,保险合同成立后,投保人违约的,应当承担违约责任,发生保险事故的,应当区分不同情形进行处理,而不是保险人对于投保人违约行为就当然地免除保险责任。正确的认识是,是否构成保险人拒赔的理由,应当看保险法如何规定和保险合同是否另有约定,以及投保人违约的程度是一般性违约还是根本性违约,分别进行判定和处理。投保人构成根本性违约的,根据保险法的规定或者保险合同的约定,保险人可以免除保险责任或拒赔保险金,但对一般性违约则不然。如保险合同未更改并没有增加保险车辆的危险程度从而加重保险人的保险责任,应属于一般性违约,保险人不得以此拒赔保险金;又如保险事故的发生并非投保人未告知的重大事项引起,可以认定该未告知的事项对保险事故的发生没有“严重影响”,保险人不得以投保人未告知为由解除保险合同或者不承担保险责任。

(三)改变理赔方法和简化理赔手续。

对一些需保险赔偿的人,可以先行赔付,再办理赔手续。甚至可以转变为凡有保险合同的前提下,发生需保险赔偿的情形,保险公司可先按一定的比例先行赔付,如发生赔付错误时,再由保险公司追索受益人退款。

(四)立法建议——完善和规范机动车第三者责任险条例。

保险人在机动车第三者责任险的格式条款中,设计的第三者范围是不包括车上乘客、被保险人本人和家属成员在内的第三者。换句话说,机动车行驶途中将车上乘客、本人或者本人的家属成员撞伤亡的,保险人是不予赔付保险金的,而撞伤亡的其他人却能得到保险人的赔付,同样的人、同样的生命、同样的车祸,得到的却是不同的结果,违反了社会生产生活中基本的公平、公正原则。因此,应当从立法上进一步完善和规范机动车第三者责任险条例,纠正车上乘客、本人和其家属成员不是机动车第三者责任险的第三者的错误规定。

(五)关于《交强险条例》第二十二条“财产损失”的范围是否作广义理解问题。

《交强险条例》第二十二条第二款规定:“有前款所列情形之一,发生道路交通事故,造成受害人的财产损失,保险人不承担赔偿责任。”该款所指“财产损失”应作广义理解,其中包括医疗费、护理费、误工费、残疾赔偿金、死亡赔偿金、丧葬费等各项财产损失。这与《人身损害赔偿司法解释》第三十一条规定的“财产损失”内涵相一致,也与交强险属于财产保险的本质相一致。

(六)关于《交强险条例》二十二条规定的无证驾驶等四种情形能否作为保险公司的免责事由问题。

《交强险条例》第二十二条实际上是交强险法定免责事由的法律规定,对该条文的正确理解应该是:发生无证驾驶、醉酒驾车、被保险机动车被盗抢期间肇事、被保险人故意制造交通事故等四种法定情形者,保险公司不仅“财产损失”免责,“人身伤亡”亦免责,以上四种情形应作为保险公司的免责事由。


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